《中國醫療保險》雜誌社於5月19日在西安召開了第九期“醫”“保”對話論壇，論壇以“完善醫保監管 提高醫療服務質量”為主題進行交流與探討，本文是依據專家的演講整理而得。
新農合制度作為全民醫保的組成部分之一，2003年全國試點推廣，為廣大的農村地區編織了一層保基本的醫療保險網，支付了數億農民所享受的醫療服務，發揮了重要的作用。新農合作為醫療服務的購買方，一方面要發揮醫保基金的激勵作用，鼓勵醫療機構提供優質的醫療服務；另一方面也要防範購買服務失效的問題，需加強對供方的監管。隨著社會發展，逐步與城鎮居民醫保整合為城鄉居民醫保，實現六統一，但新農合摸索積累的農村醫療服務監管經驗還是非常有借鑑和參考價值的，為各地醫保系統提升管理水平提供支持。
供方的主要問題一是服務行為不規範，如服務過度、不足、不當或不合理用藥和不合理檢查等。二是收費行為不規範，如虛設服務項目、擴大執業範圍收費，藥品、醫用耗材和醫療服務價格違反國家或省級部門的最高限價或定價，以及分解、重複、升級收費等。三是補償行為不規範，如不認真查驗參合患者身份，縱容冒名就醫；造假病歷、虛掛住院病人；分解處方和分解住院，以及將不可補償的目錄外藥品或服務項目篡改為可補償的藥品和服務項目。對此監管的手段主要有法律手段、經濟手段、行政手段和行業手段，具體的監管措施主要包括對定點醫療機構准入與內部制度建設的監管；按照行業標準對醫療服務質量的監管；加強經辦機構對定點醫療機構的費用審核監管和不同支付方式的監管。
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對定點醫療機構准入與內部制度建設的監管
新農合對定點醫療機構建立了准入退出的機制，按照方便就醫、佈局合理、技術適宜和公平競爭的原則來選取定點醫療機構，新農合定點醫療機構需要符合一定的准入條件，如具有衛生行政部門頒發的《醫療機構執業許可證》；具有醫療機構相關專項醫療技術許可證和專項業務許可證（合格證）；規章制度健全，業務管理規範；服務質量和服務態度好；重視醫德醫風建設，社會評價較好以及願意成為新農合定點醫療機構，嚴格執行新農合的相關政策、制度和規定等。在具體的程序上，按照自願申報、審核確認和動態管理的流程，其中動態管理依據實際情況可以續約，對於嚴重違規的將暫停或取消其定點資格。
因農村醫療衛生資源有限，市場競爭很不充分，故原則上確定新農合定點資格時遴選性不強，須敦促定點醫療機構加強內部制度建設，以符合新農合的監管要求。一是敦促其健全完善常規管理制度，主要是與醫療質量、醫療服務、醫療安全和收費管理有關的制度，如醫療管理制度、病歷管理制度、醫療安全管理制度、傳染病防治管理制度、藥事管理制度、財務核算管理制度和信息管理制度等。二是健全完善與新農合管理直接相關的制度，主要是服務合同、工作規範（診療規範、藥品使用規範、費用補償行為規範）、審核制度（醫療服務質量審核、醫療費用審核）、雙向轉診制度和獎懲制度等。
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按照行業標準對醫療服務質量的監管
用行業標準對醫療服務的監管主要是對用藥和檢查是否合理的監管。定點機構的用藥是否合理主要通過處方評價和病歷審核來確定，如對處方進行抽樣分析，按處方號抽取一定時間（月或年）、一定數量（100張或30張）的處方，進行用藥是否合理的定量分析評價。一些常見的用藥問題見下表所示。
對於提供的檢查而言，從必要性、安全性和經濟性三個角度考量是否合理，有三個重要的檢查指標，分別是檢查費用佔就診病人費用的比例、檢查費用佔醫療機構收入的比例和檢查項目的陽性率或陰性率。針對不合理的檢查存在一些判斷的標準，如臨床上不考慮病人及費用使用效果，輔助檢查沒有選擇性，無指徵地進行全方位輔助檢查；在選擇診斷手段及治療方案時，不把療效放在首位，做輔助檢查項目不是由低到高進行，如無原則地使用B超、CT、核磁共振等，進行無療效的治療、手術；輔助檢查項目與臨床症狀、體徵或病情記錄不相符；輔助檢查項目及治療項目與該病診斷依據不符；同一輔助檢查項目在較短的時間內反覆使用；一次進行多個（3個以上）部位器官的檢查項目；已經明確診斷，但仍進行不必要、重複的各種檢查；使用沒有確切療效的治療技術，如無指徵使用血療、氧療、音樂療法等。
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加強經辦機構對定點醫療機構的費用審核監管
經辦機構對定點醫療機構的審核主要有一般性的審核、特殊內容的審核和支付責任審核。一般內容的審核主要有是否人為放寬住院標準，延長住院日和進行不必要的治療；檢查項目是否必要和合理；藥品價格和醫療收費包括床位費、手術費、藥品價格等，是否執行物價部門規定的標準，有無擅定價格和分解收費；鑑定大處方、人情方，主要鑑定一張處方的總金額是否超過規定的標準，處方所開藥品是否與病情相關；鑑定自費藥品、自費檢查、自費治療項目；審核病情與治療方案的合理性，政策掌握與方案執行的合理性，包括起付線、補償比例、補償範圍和項目等。特殊內容的審核包括參合患者是否借證就醫、冒名就診等；審核一些較大型檢查項目，如彩超、CT等；審核轉外地就醫、外傷等。而支付責任的審核如車禍傷，應由肇事方或商業保險公司支付；工傷，應由勞動保險支付；醫療事故引起的醫療費用，應由有關醫療事故責任方支付；計劃生育手術併發症，應由相關部門支付；審核其他不予補償的費用等。
經辦機構審核的資料主要有病歷、處方、化驗單、費用清單、出院小結、財務收入報表、特殊檢查材料、身份證明及結算材料等，如下表所示。
就審核的重點環節上，主要是住院確認核對、病歷醫囑抽查核對、重點項目調查、費用支付複核驗收和特殊項目費用。
就具體的審核方式而言，主要有現場審核、網上審核和電話審核，每種審核方式都有其優缺點。
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不同支付方式的監管
新農合的支付方式主要包括住院按項目付費、按病種付費、按床日付費，及門診按人頭付費等，每一種支付方式會向供方傳遞正向或負向的激勵，所以每種支付方式的監管側重點不同，各種支付方式下常見問題及監管要點如下表所示。
我國醫療服務體系薄弱的環節主要在廣大的農村地區，尤其是貧窮偏遠的地方。隨著城鄉醫保整合的推進和鄉村振興戰略的開展，農村地區的醫療服務迎來了新的發展契機，在增強農村地區醫療服務能力的同時，也要協同推進農村醫療服務的監管。加強對農村地區醫療服務的監管可以提高醫療服務質量和服務水平，確保參保農民獲得安全、有效和優質的醫療服務；控制醫療費用的不合理增長，提高醫保基金的使用效率和參保農民的受益水平；改善參保患者對於醫療服務和醫保制度的滿意度。未來醫保監管應該更加重視法治化，在法律框架下實施監管；加強監管的信息化與智能化，能夠及時準確地發掘問題；同時實現支付方式改革科學化，向定點醫療機構及人員傳導正向激勵，在事前轉變醫療行為，實現控費目的，而非著重依賴事後稽查扣費。
（本文圖表主要來源：衛生部農村衛生管理司、衛生部新型農村合作醫療研究中心：新型農村合作醫療管理指南（2007年），北京，2007年3月；衛生部新型農村合作醫療研究中心、衛生部項目資金監管服務中心：新型農村合作醫療監督管理指導手冊（2011年版），北京，2011年5月）。
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