文章來源：中華糖尿病雜誌, 2019,11(2) : 92-108
作者：中華醫學會糖尿病學分會 中華醫學會感染病學分會 中華醫學會組織修復與再生分會
摘要
糖尿病足是糖尿病患者致殘、致死的主要原因之一，本著"中國實踐，中國證據，中國指南"的原則，中華醫學會糖尿病學分會聯合中華醫學會感染病學分會、組織修復與再生分會以及其他相關領域的多學科專家，共同制定此部適合我國糖尿病足現狀的臨床指南，旨在規範我國糖尿病足的預防、診斷與治療。本指南有以下特點：（1）突出臨床實用性；（2）充分納入糖尿病足領域的中國證據；（3）重視早期篩查與管理，強調糖尿病足的預防勝於治療；（4）強調規範化綜合管理的重要性；（5）強調糖尿病足的多學科協作診斷與治療。另外，參照2017版中國2型糖尿病防治指南的要求，增加了要點提示和證據級別，根據證據質量、臨床意義、普遍性、適用性等將證據級別分為A、B、C三個等級。A級：證據基於多項隨機臨床試驗或Meta分析。B級：證據基於單項隨機臨床試驗或多項非隨機對照研究。C級：僅為專家共識意見和（或）基於小規模研究、回顧性研究和註冊研究結果。
前言
糖尿病在我國已從少見病變成流行病，糖尿病足的患病率也明顯增加，我國50歲以上的糖尿病患者，糖尿病足的發病率高達8.1%。據估計，全球每20秒鐘就有一例糖尿病患者截肢；糖尿病足潰瘍患者年死亡率高達11%，而截肢患者死亡率更高達22%；國內外研究表明，糖尿病足花費巨大，約佔整個糖尿病醫療費用的三分之一。因此，糖尿病足是糖尿病患者致殘、致死的主要原因之一，也是造成社會沉重負擔的重大公共衛生問題。
有鑑於此，1996年中華醫學會糖尿病學分會（CDS）糖尿病足與周圍血管病變學組成立後，一直致力於通過多種途徑促進我國糖尿病足相關領域學術交流以提高學術水平。除了組織大型流行病學調查、召開全國糖尿病足病及相關疾病論壇外，還積極制定糖尿病足相關共識與診療手冊，以幫助各級醫師提高糖尿病足相關知識，組建多學科協作的治療團隊，同時積極探討糖尿病足的診療新技術。近20年來，雖然我國糖尿病足的小截肢率沒有變化，但大截肢率從12.1%降至2.14%，從而降低了糖尿病足相關社會和經濟負擔。
縱觀全球，自2005年以來，國際糖尿病聯盟（IDF）在全球範圍內提出"關注足以預防截肢"，國際上開始重視糖尿病足併發症，一系列足病相關的指南相繼問世，如在2011年開始，英國國立衛生保健研究所（The National Institute for Health and Care Excellence，NICE）糖尿病足問題住院管理指南與國際糖尿病足工作組（The International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF）糖尿病足管理和預防實踐指南，2012年澳大利亞糖足網糖尿病足潰瘍的管理臨床實踐指南，2016年美國足病醫學會（American Podiatric Medical Association，APMA）聯合血管外科學會及血管內科學會共同制定的糖尿病足管理實踐指南等。但我國糖尿病足病患者與西方國家相比，有其自身的特點，因此我國的糖尿病足患者需要自己的指南予以臨床指導。
2009年，我國CDS糖尿病足與周圍血管病變學組起草了"中華醫學會糖尿病學分會關於幹細胞移植治療糖尿病下肢動脈病變的立場聲明"，2013年起草了"2型糖尿病合併下肢動脈病變的篩查及管理規範"，2015年出版了《糖尿病足病規範化診療手冊》並在全國推廣，2017年中國醫療保健國際交流促進會糖尿病足病分會發布了"中國糖尿病足診治指南"以及2018年中國微循環學會周圍血管疾病專業委員會糖尿病足學組起草了"糖尿病足創面修復專家共識"等。總體看來，上述指南或共識都是針對已經發生的糖尿病足的診斷和治療進行規範，對於提高我國糖尿病足的癒合率、降低截肢率具有不可磨滅的作用，但是都忽略了糖尿病足的預防。目前我國糖尿病足呈現出治癒率提高、截肢率明顯下降、但是糖尿病足發病率卻逐年升高的現象。
實際上，糖尿病足的預防勝於治療，通過加強糖尿病高危足的管理，以早期發現、診斷及治療高危足，降低糖尿病足的發生，可以達到事半功倍的目的。因此，中國糖尿病足需要自己的指南，該指南應包括糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer，DFU）的預防、診斷、治療以及與足病相關疾病的規範化處理。基於此，CDS責成糖尿病足與周圍血管病變學組，聯合中華醫學會感染病學分會與中華醫學會組織修復與再生分會，同時邀請血管外科、足踝外科、精神心理科、中醫學及文獻學、循證醫學等相關領域專家，共同成立指南編寫委員會及工作小組，對糖尿病足病相關領域新的臨床證據進行梳理，匯中外精華、融百家智慧，歷時一年餘精心制定出這部中國糖尿病足防治指南。
該指南制定的宗旨是堅持防治結合，立足中國人群循證醫學證據，著眼於臨床應用的適用性和實用價值，規範臨床醫療實踐、改善中國糖尿病足防控現狀。在指南內容表述中，參照2017版中國2型糖尿病防治指南的要求，增加了要點提示和證據級別，根據證據質量、臨床意義、普遍性、適用性等將證據級別分為A、B、C三個等級。這些證據級別水平的推薦建議是在系統評價的基礎上由多學科專家反覆討論形成的，A級：證據基於多項隨機臨床試驗或Meta分析。B級：證據基於單項隨機臨床試驗或多項非隨機對照研究。C級：僅為專家共識意見和（或）基於小規模研究、回顧性研究和註冊研究結果。
本版指南的制定還參考了世界衛生組織、中華醫學會臨床指南制定的標準流程並借鑑了國際相關指南制定標準。但是，正如前面所述，中國糖尿病足與國外有其不同的特點，因此本版指南中增加了糖尿病自主神經病變的診治、下肢靜脈疾病的防治、糖尿病足診治過程中的營養評估與處理、糖尿病足診治過程中的心、腎功能障礙的處理、糖尿病足的中醫藥治療以及糖尿病足患者的心理問題等內容，旨在全方位地診治糖尿病足相關問題，進一步提高糖尿病足的治癒率，降低截肢率和死亡率。
在指南制訂過程中，我們發現，我國關於糖尿病足相關研究相對較少，雖然我們秉承"中國指南，中國證據，中國實踐"的原則，但是我們自身的證據僅佔四分之一左右（25.3%）。儘管本版指南尚有一些不盡如人意的地方，但相信本指南的發佈，對於我國糖尿病足的防治可指明航行的方向，對於年輕醫師和基層工作者，可起到規範職業行為作用。同時，在臨床實踐中發現問題並尋找解決問題的方法，進一步完善我國足病相關的證據，為今後指南的再版提供堅實的基礎。
DFU和截肢的流行病學及醫療負擔
一、糖尿病足的危害
糖尿病足的基本定義是糖尿病患者踝關節以遠的皮膚及其深層組織破壞，常合併感染和（或）下肢不同程度的動脈閉塞症，嚴重者累及肌肉和骨組織。糖尿病足是糖尿病患者致殘、致死的主要原因之一，也是造成社會沉重負擔的重大公共衛生問題。據估計，全球每20秒鐘就有一例糖尿病患者截肢[1,2]。糖尿病足預後很差，甚至比大多數癌症的病死率和致殘率還高（除肺癌、胰腺癌等）。DFU患者年死亡率高達11%，截肢患者更是高達22%[3]。天津地區245例接受過截趾的病例隨訪5年，第1、3、5年累計新出現DFU的發生率分別是27.3%、57.2%和76.4%，再截趾率分別是12.5%、22.3%和47.1%，死亡率分別是5.8%、15.1%和32.7%[4]。國外學者估計，50%~70%的下肢截肢與糖尿病有關。Vadiveloo等[5]報告，在有足病高危因素的患者中，2年內死亡風險是截肢風險的9倍；已癒合DFU患者較活動性DFU患者的無截肢存活率更低，但後者截肢率更高。
全球每年約有400萬糖尿病患者發生DFU。DFU是糖尿病足最常見的表現，也是造成糖尿病患者截肢的主要原因。85%以上的糖尿病患者截肢起因於DFU，每5個潰瘍中有4個始於外部創傷，降低糖尿病截肢率應該從預防和及早發現並規範治療DFU開始。
糖尿病足是最常見的住院原因，具有住院時間長、治療困難、醫療費用高等特點。美國最近的大數據顯示，相對於非臥床的糖尿病門診患者，糖尿病足患者送住院或急診者是前者的3.4倍、轉診給專科醫師是前者的2.1倍、年就診次數是前者的1.9倍，醫師花費在診治上的時間更多；糖尿病足感染（diabetic foot infection，DFI）患者直接轉診到急診或住院更高達6.7倍[6]。
周圍神經病變、下肢動脈病變（lower extremity arterial disease，LEAD）和足畸形是DFU發病風險增加的主要原因。年齡、性別、文化程度、經濟條件、生活習慣和其他糖尿病併發症或合併症也是重要的發病因素。充分了解這些因素，對於糖尿病足的風險評估以及採取相應的預防措施相當重要。
二、DFU的患病率
確切的糖尿病足患病率和發病率的數據很有限，往往被低估。目前有關糖尿病足流行病學數據大多來自醫院基礎上的研究，例如歐洲的Eurodial研究和我國2004年、2012年的DFU調查等。相當多的DFU患者並未認識到足潰瘍的嚴重性和治療的急迫性，因而不能及時到醫院專科就診。許多患者的足相關問題（如胼胝等）是在家中自我處置或非醫療單位如澡堂、修腳店處理。部分嚴重患者即使來醫院就診，也會因為費用問題，放棄在醫院的綜合性治療，甚至放棄所有治療。即使在醫院住院治療，患者往往分散於內分泌（糖尿病）科、骨科、血管外科、燒傷科及普通外科等多個科室，導致某一專業的專科調查往往會漏診部分患者。因此，現有文獻數據可能低估了糖尿病足的患病率和截肢率。
文獻中大多數數據來自於有選擇的人群，且使用不同的定義，難以將國內或全球範圍內的糖尿病足標準化，糖尿病足的類型和程度各地差別很大。如在發達國家，60%的新發潰瘍是與周圍動脈病變有關，即所謂神經缺血型或缺血型潰瘍；在發展中國家，更常見的是神經性潰瘍[7]。
Meta分析發現，全球DFU患病率為6.3%，男性高於女性，2型糖尿病高於1型糖尿病。不同國家、地區之間DFU患病率差距極大，介於1.5%~16.6%[8]。
根據2004年的多中心調查，我國DFU患者以單發、Wagner 1級和2級潰瘍為主，合併壞疽者28.8%，部位多在足趾。DFU以神經缺血性為主，67.9%的潰瘍合併感染[9]。2012年再次調查顯示DFU的感染率、Wagner 3級以上及Texas分期D期比例升高，與2004年相比，總截肢率增加，但大截肢率降低、癒合率明顯增加，住院天數由21 d縮短到18 d[10]。近期調查顯示，45%的患者為Wagner 3級以上；總截肢率19.03%，其中大截肢2.14%，小截肢16.88%[11]。這些與文獻報告的發達國家糖尿病足小截趾率增加、大截肢率下降一致
[5]。與南方地區相比，我國北方地區的糖尿病足患者足病病程長，高血壓、血脂異常、冠心病、腎臟疾病、視網膜病變和神經病變患病率高，合併的其他危險因素多，足病預後更差。南方患者較多受血管和炎症因素方面的影響，北方患者受到的影響因素更多一些，不僅有血液學、血管病變的影響，還受經濟條件方面的制約[12]。
根據我國多中心住院患者慢性皮膚潰瘍調查，糖尿病作為致病因素已經由1986年的4.9%上升到2008年的32.6%，而創傷則由67.0%降低到23.8%[13]。
糖尿病足的主要不良結局是截肢和死亡。空軍總醫院報告該院自2001年至2015年1 771例糖尿病足患者總截肢率為18.24%，其中大截肢為2.32%，小截肢為15.92%；截肢患者血糖控制更差、炎症指標更高、營養學指標更差，合併下肢血管病率更高[14]。我國2010年多中心糖尿病截肢率調查收集了39家醫院共有1 684例患者截肢數據，其中475例是因糖尿病足截肢，佔28.2%，但各醫院糖尿病截肢所佔全院同期截肢率的百分比差別很大，最低為2.5%，最高為95.2%
[15]。國內有關DFU發病率的研究很少。Jiang等[16]（姜玉峰）報告，我國糖尿病患者1年內新發潰瘍發生率為8.1%，癒合的DFU患者1年內再發潰瘍發生率為31.6%。
三、糖尿病足的醫療費用
2017年全球糖尿病醫療費用高達7 270億美元，其中中國為1 100億美元[1]。在發達國家，糖尿病足佔用了12%~15%的糖尿病醫療衛生資源，而在發展中國家，則高達40%[17]。美國糖尿病醫療費用的三分之一用於糖尿病足患者[18]。故糖尿病足產生巨大的社會和家庭的經濟負擔。
美國糖尿病患者約2 230萬，2012年度糖尿病醫療花費是2 450億美元，其中糖尿病足的人均花費是8 658美元，除了基礎的糖尿病花費以外，糖尿病足的醫療費用佔90億~130億美元；與對照者相比，DFU患者住院時間更長、家庭醫護費用更多，醫療費用是非足潰瘍者的2倍，人均年增加醫療費用11 711美元（醫療保險卡使用者）和15 890美元（私人保險）
[19]。英國2010~2011年糖尿病足醫療費用約5.80億英鎊，佔全國醫療衛生支出的0.6%，該費用的一半以上（3.07億英鎊）用於社區和一級醫療服務單位DFU的護理，住院DFU費用為2.19億英鎊，截肢費用為5 500萬英鎊[20]。我國2004年多中心調查顯示，DFU患者平均住院天數為25天，次均總費用14 906元[9]；2012年再次多中心調查顯示DFU患者住院費用高於2004年，日均住院費用升高（955比589元），但住院天數縮短[18（12~32）比21（15~32）d]，經過消費價格指數校正後，兩組住院費用差異無統計學意義[10]。
我國2010年多中心糖尿病截肢率調查說明，病程大於20年的患者住院天數最長（42 d），住院費用最多（34 253元）；隨著Wagner分級的增加，住院天數無明顯增加，但住院費用卻明顯增加；小截肢患者與大截肢患者比較，住院時間平均少3 d，住院費用平均低10 000元；二次或多次截肢及死亡患者不但住院時間明顯延長，費用也顯著增加[15]。
糖尿病足加重糖尿病患者的醫療經濟負擔，貧窮也與糖尿病足發生有關，不衛生的習慣導致感染性足病。延遲就診在我國較為普遍，尤其在偏遠經濟不發達地區。
四、糖尿病足防治策略
發達國家多年的糖尿病足防治經驗證明，貫徹預防為主、專業化診治和多學科協作能夠有效地降低DFU的發生、發展，提高治癒率，降低截肢率和醫療費用。
多學科協作的糖尿病足醫療護理專業團隊可有效降低糖尿病截肢率和醫療費用，提高患者生活質量。新近報告的有24萬人的英國鄉村地區在建立血管外科專家主導的糖尿病足多學科協作隊伍後，糖尿病下肢截肢率從10萬分之412降低到10萬分之15~44[21]。醫療服務的改變體現在：增加社區對這種多學科協作的足病團隊服務的知曉率和臨床路徑；儘可能使患者入住專科病房；有快速的轉診通道；在門診有操作室施行清創和微小截趾；有足病師、骨科和血管外科聯合門診；醫院資深足病師與社區足病師有聯動網絡來關注糖尿病患者；在需要加強門診隨診的患者，實行每週或兩週一次的聯合門診；醫院專科醫師和護士對於患者實行密切隨訪，實現在患者家裡的臨床隨訪。法國醫管部門要求，糖尿病足患者必須在48 h內轉診給有糖尿病足醫護團隊的醫院診治。
對於有足病風險因素的糖尿病患者，需要及早完成糖尿病周圍神經病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）、血管病變和足病篩查，及早發現和管理教育這些高危患者。非糖尿病足專業的醫務人員對於出現以下情況的患者，應該及時轉診給糖尿病足專科或請相關專科會診：皮膚顏色的急劇變化、局部疼痛加劇並有紅腫等炎症表現、新發生的潰瘍、原有淺表潰瘍惡化並累及軟組織和（或）骨組織、播散性蜂窩組織炎、全身感染徵象、骨髓炎等。及時轉診或會診有助於降低截肢率和減少醫療費用，外科醫師及時介入有利於降低糖尿病截肢率和截肢平面[22]。
我國已經積極開展了全國性的糖尿病足防治專業培訓和建立區域性的綜合性多學科協作的糖尿病足中心，強調糖尿病足預防為主、專業化診治和多學科協作基礎上的綜合治療，促進糖尿病足的分級管理，取得了良好的社會效益和經濟效益，顯著地降低了糖尿病大截肢率[23]。
糖尿病足的篩查與預防
一、糖尿病足的整體危險因素
早期識別和及時有效干預糖尿病足的危險因素對糖尿病足的防治非常重要。
糖尿病患者的社會經濟狀況影響糖尿病足患病率、院前駐留時間、住院時間及預後[24,25]，也是1型糖尿病患者痛性神經病變獨立的預測因素及截肢的重要危險因素[25]；低教育水平、低收入、缺乏運動、離異等患者糖尿病足風險明顯升高[26]；性別也是糖尿病足的重要影響因素，男性患者大截肢和小截肢（趾）的風險分別是女性的1.39和1.77倍[25,26]。
糖尿病併發症和合並症與糖尿病足發生的關係非常密切。糖尿病足患者合併腦血管疾病和周圍血管疾病，不論大截肢還是小截肢（趾）風險均明顯增加；合併症越多，足潰瘍截肢率越高。合併三個以上疾病者其大截肢率高達20.8/1 000，而小截肢率也高達23.3/1 000[25]。視力障礙是糖尿病足的獨立危險因素[27]，糖尿病腎臟疾病不僅是DFU的危險因素也是截肢的高危因素[9,11,16,28,29,30]。糖尿病病程與糖尿病足發病高度相關，病程10年以上的糖尿病患者更易併發糖尿病足[9,11,16,28]。
代謝紊亂與糖尿病足密切相關，低甘油三酯、低膽固醇，高密度脂蛋白膽固醇降低與低密度脂蛋白膽固醇水平升高等脂代謝異常，低白蛋白血癥、高尿酸血癥、貧血、肥胖等均是DFU發生的危險因素或是獨立危險因素[9,16,29,30,31,32]。血清膽紅素、胱抑素C及纖維蛋白原水平也與糖尿病足發病及嚴重程度相關[30,31]。
由於吸菸是周圍動脈疾病重要的危險因素
[33]，周圍動脈病變與糖尿病足發生直接相關，戒菸對於預防足病非常重要。二、糖尿病足的局部危險因素
1．DPN
DPN是糖尿病足發生的重要危險因素[34,35]。運動神經病變影響了足部肌肉的牽張力，使足部肌肉萎縮並改變了足底受力部位，導致足畸形，如爪形趾、錘狀趾等。感覺神經受損，保護性感覺喪失，使足部對外界壓力、異物或冷熱反應性和抵禦能力下降而易受傷，形成潰瘍。自主神經病變使患者皮膚泌汗功能減弱，從而出現足部皮膚乾燥皸裂，易引發細菌感染。運動神經、感覺神經及自主神經病變可以分別或共同成為糖尿病足發生的危險因素，影響糖尿病足的預後。
2．糖尿病周圍動脈病變
糖尿病患者不僅出現周圍動脈硬化、鈣化和狹窄，還伴發微血管病變和微循環障礙，使下肢血流量減少，組織缺氧和營養成分供給不足，出現下肢發涼、疼痛和間歇性跛行，嚴重供血不足者可致潰瘍、肢體壞疽
[36]。我國50歲以上糖尿病LEAD的患病率為21.2%[37]，且隨著年齡增加患病率也隨之增加，單純下肢血管病變引起的DFU約佔24%[11,37]。3．截肢（趾）病史
既往有足潰瘍史者，再次發生足潰瘍的危險是無足潰瘍史者的13倍，截肢（趾）的風險是無足潰瘍史者的2.0~10.5倍[38,39]。有截肢史者，一半以上在5年內需進行第二次截肢[40]。
4．足底壓力異常
足底壓力增高是DFU發生的獨立危險因素，相關性高達70%~90%[41]。長時間足底壓力過高，導致足底局部缺血和組織分解，產生炎症，進而形成DFU[42]。Charcot神經骨關節病、畸形足、胼胝、不合適的鞋襪都可以引起足的生物力學（壓力）異常而導致DFU發生[43,44]。
其他如嵌甲、水皰、出血及真菌感染均為DFU的前期病變，也是DFU發生的強烈預測因素。雖然治療足潰瘍前期病變對降低DFU發生的有效性並沒有直接的證據，但2015國際糖尿病足工作組關於糖尿病足的預防指南仍建議積極處理患者的足潰瘍前期病變[45]。
5．下肢靜脈功能不全
沒有足夠的證據證明下肢靜脈功能不全與DFU有直接相關性，但在糖尿病患者發生下肢靜脈性潰瘍感染幾率增加，治療與癒合的困難性增加，因此，建議要認真評估其危險因素，儘早發現這些危險因素並積極處理，預防其進展。
三、糖尿病足篩查
1．病史採集
病史採集[46]主要包括年齡、性別、身高、體重、民族、文化程度、職業在內的人口學資料，吸菸史、系統疾病史、糖尿病史、DFU病史、截肢（趾）病史、下肢血管病史、周圍神經病史、過敏史等，記錄糖尿病及併發症和（或）合併症病程與治療措施。
2．體格檢查
全身體格檢查[46]應包括皮膚黏膜、淺表淋巴結、呼吸系統、循環系統、消化系統、泌尿系統、神經系統、運動系統的檢查。
重點檢查：足踝部的任何生物力學異常表現，包括拇外翻、拇囊炎、骨突出、槌/錘狀趾、爪形趾、Charcot神經骨關節病和趾甲畸形等；足踝部任何關節活動範圍受限；足踝部保護性感覺是否存在；雙側股、膕、脛後動脈的觸診及足背動脈搏動評估；皮膚的全面檢查，包括皮溫，是否存在乾燥、皸裂、變色、硬結、水腫、真菌感染、胼胝等可能導致足潰瘍的前期病變。
3．實驗室及輔助檢查
常規檢查包括生化代謝指標、併發症狀況等[46]。包括：空腹血糖、餐後血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、肝功能、腎功能、電解質、血脂、血常規、尿常規、尿微量白蛋白/尿肌酐和24 h尿蛋白定量、C反應蛋白（C reactive protein，CRP）及紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）等；心電圖應作為常規檢查，有條件的醫院應開展步態及足底壓力檢查。
4．DPN的篩查
（1）遠端對稱性多發性神經病變：是DPN的常見類型。所有2型糖尿病患者確診時和1型糖尿病患者診斷後5年，應進行DPN篩查，隨後至少每年篩查一次。
（2）有典型症狀者易於診斷，無症狀者需要通過體格檢查或神經電生理檢查做出診斷。臨床篩查DPN，推薦聯合應用踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺5項檢查方法[47,48]。
（3）用128 Hz音叉評估震動覺，10 g尼龍絲評估壓力覺判斷足潰瘍和截肢的風險[49,50,51]，適用於基層醫療單位或大規模人群篩查。
（4）根據有無遠端對稱性多發性神經病變，確定糖尿病足篩查的頻率[52]，見表1。
5．LEAD的篩查
對於50歲以上的糖尿病患者，應該常規進行LEAD的篩查，以全面評估下肢血管狀況。伴有LEAD發病風險因素（如心腦血管病變、血脂異常、高血壓、吸菸或糖尿病病程5年以上）的糖尿病患者應該每年至少篩查一次。對於有足潰瘍、壞疽的糖尿病患者，不論其年齡均應該進行全面的動脈病變檢查及評估。具體篩查路徑見圖1[53]。
注：ABI為踝肱指數；TBI為趾肱指數
圖1 糖尿病下肢動脈病變（LEAD）的篩查流程圖
四、糖尿病足的預防
由於高危足的篩查及管理方法不統一、耗時長，儘管大家都知道高危足篩查的重要性，但是臨床實際操作性差。劉瑾等[54]研究構建了糖尿病患者高危足篩查、分級及干預規範流程，該流程增加了粗篩環節，通過簡單的病史詢問發現至少1項危險因素的患者，方進入細篩流程。一方面通過粗篩縮小了篩查範圍，節省了人力和時間成本，保證篩查的特異性；另一方面，將存在危險因素但無神經血管病變及足畸形的患者納入0+級，兼顧了篩查的靈敏度，從而保證了高危足篩查和管理的可操作性和合理性，值得臨床推廣應用。
（一）整體預防
1．健康宣教
系統的糖尿病足相關知識教育可以減少糖尿病高危足患者DFU的發生率，降低DFU的複發率和提高無足潰瘍事件的生存率[55,56]，降低DFU的截肢率[56]，降低醫療費用和提高患者的生活質量[57]。
由糖尿病足專科醫護人員對患者及家屬進行足部保護相關知識和護理方面的教育，並幫助他們轉換成有效的行動。雖然專門評估健康教育能否預防DFU發生的臨床研究較少，且證據等級較低[58]，但這些健康教育措施可以使患者早期發現DFU的前期病變，加強自我行為管理，並保持足部清潔，是預防潰瘍發生和復發的重要手段[59]。
2．血糖控制
嚴格控制血糖有助於減少糖尿病患者微血管併發症的發生[60]。因此，對於未發生足病的患者，應該儘量使血糖控制達標，以降低慢性血管併發症的發生風險。
3．心血管疾病高危因素的控制
高血壓可通過加重周圍動脈病變而增加DFU的發生風險，同時高血壓也是周圍動脈病變出現間歇性跛行的危險因素。基於糖尿病足的整體預防，糖尿病患者的血壓控制應參照《中國2型糖尿病防治指南（2017版）》[22]建議實施。
血脂異常是引起糖尿病血管病變的危險因素，血脂異常的干預應根據《中國2型糖尿病防治指南（2017版）》[22]建議實施。
對於年齡大於50歲的糖尿病患者，尤其是合併有多重心血管危險因素者，在沒有禁忌證的情況下應該口服阿司匹林以預防或延緩LEAD的發生。在糖尿病性LEAD的二級、三級預防中，都應給予抗血小板藥物的治療[53]。
4．戒菸
應勸告每一位吸菸的糖尿病患者戒菸或停用菸草類製品，減少被動吸菸，對患者吸菸狀況以及尼古丁依賴程度進行評估，提供戒菸諮詢，必要時加用藥物等幫助戒菸
[53]。5．適度規律的運動
規律及適量的運動可增強胰島素敏感性，有助於控制血糖，減輕體重和改善循環，減少心血管危險因素。運動方式和運動量的選擇應在醫師指導下進行，在確保安全的前提下，根據性別、年齡、體型、體力、運動習慣和愛好以及併發症的嚴重程度制訂個體化的運動方案。運動前後要加強血糖監測，以免發生低血糖[53]。
對LEAD伴或不伴間歇性跛行的患者，進行監督下的運動訓練，以降低足部潰瘍的發生率[61,62]。
（二）局部預防
1．每天檢查足與鞋襪[46]
建議糖尿病患者穿合適、具有足保護作用的鞋子，包括有足夠的長度、寬度和深度。襪子需保持乾燥、透氣，應選擇無接縫、無壓迫性的跟幫、白色或淺色的棉襪，因其吸汗、柔軟舒適，滲液易被發現。
2．胼胝與嵌甲的處理
（1）胼胝的處理
去除胼胝應由接受過糖尿病足專業培訓的醫護人員進行。胼胝形成後立即修剪，約每2~3周1次[63]，建議胼胝修剪後使用減壓鞋具進行減壓治療。
（2）嵌甲的處理
無論是修剪趾甲、拔甲、趾甲支架還是使用化學燒灼法去除嵌甲均需要由經過專業培訓的醫護人員進行，不宜去公共浴室或修腳處修理嵌甲。
3．足畸形的矯形處理
參見相關章節。
4．Charcot神經骨關節病的處理
參見相關章節。
5．減壓鞋與減壓支具
不可拆卸的減壓裝置和減壓鞋對於糖尿病足底潰瘍的預防和治療有明顯的效果
[64]，基於足蹠壓力和足部形狀設計和製造的矯形減壓器更有效預防和減少高危患者足潰瘍發生[65]。建議根據患者的實際情況選擇合適的減壓裝置來預防足潰瘍。6．下肢靜脈功能不全的處理
參見相關章節
7．足真菌感染的處理
足癬較輕的患者可以局部使用抗真菌藥物；在混合細菌和真菌感染的情況下，單獨使用克黴唑和酮康唑可能會加劇細菌感染，特比萘芬可能更適用[66]。需注意降糖藥與抗真菌藥物之間的相互作用，在使用時要謹防血糖的過度降低。
8．皮溫測定
糖尿病神經病變、血管病變及感染均與皮膚溫度有一定關係[67,68]。測量皮溫可以在任何情況下，由任何人在診所或患者家中完成。加強足部皮膚溫度監測，特別對於糖尿病高危足患者，有助於發現隱匿的糖尿病足、神經病變、血管病變及是否存在感染，做到早期診斷、早期治療。
糖尿病神經病變
一、糖尿病足神經病變的流行病學和臨床表現
（一）糖尿病足神經病變的流行病學
目前研究顯示中國2型糖尿病患者DPN患病率為8.4%~61.8%
[69,70,71,72]，差異主要源自於研究人群、篩查和檢測方法以及診斷標準的不同所致。糖尿病神經病變是糖尿病足重要發病因素之一，合併DPN的DFU患病率達5.0%~7.5%[73]；DPN伴感覺缺失的患者發生DFU風險增加7倍[74]；有45%~60%的DFU主要是因為神經病變所致，其中單純性神經性潰瘍佔32.5%[75]，同時因神經病變和缺血因素所致者佔45%[11]。（二）DPN的臨床表現[76]
1．遠端對稱性多發性神經病變：雙側肢體麻木、刺痛、燒灼感、觸電樣疼痛及感覺異常等。
2．近端運動神經病變：一側下肢近端嚴重疼痛為多見，可與雙側遠端運動神經同時受累，伴迅速進展的肌無力和肌萎縮。
3．局灶性單神經病變：可累及顱神經或脊神經。顱神經損傷以上瞼下垂（動眼神經）最常見，其次為面癱（面神經）、眼球固定（外展神經）、面部疼痛（三叉神經）及聽力損害（聽神經）。
4．非對稱性的多發局灶性神經病變：同時累及多個單神經，出現麻木或疼痛。
5．多發神經根病變：最常見為腰段多發神經根病變，主要為L2、L3和L4等高腰段的神經根病變引起的單側下肢近端麻木、疼痛等。
6．自主神經病變：可累及心血管（直立性低血壓、暈厥、冠狀動脈舒縮功能異常、無痛性心肌梗死、心臟驟停或猝死）、消化（吞嚥困難、呃逆、上腹飽脹、胃部不適、便秘、腹瀉及排便障礙等）、泌尿生殖[排尿障礙、尿失禁、尿瀦留、尿路感染等，性功能障礙如男性表現為勃起功能障礙和（或）逆向射精，女性表現為性慾減退、性交疼痛]等系統，還可出現體溫調節、泌汗異常，對低血糖感知減退或無反應，低血糖恢復的過程延長及神經內分泌障礙。
7．部分DPN患者可以無任何臨床症狀。
二、DPN的診斷
（一）DPN的診斷標準[22,76]
1．DPN診斷缺乏特異性，糖尿病患者可存在非糖尿病所致的神經病變，診斷應排除以下情況：其他病因所致如頸腰椎病變（神經根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變）、腦梗死、格林-巴利綜合徵；嚴重動靜脈血管性病變（靜脈栓塞、淋巴管炎）等；藥物尤其是化療藥物引起的神經毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對神經的損傷。
2．明確的糖尿病病史。
3．診斷糖尿病時或之後出現的神經病變。
4．臨床症狀和體徵與DPN的表現相符。
5．有臨床症狀（疼痛、麻木、感覺異常等）者，5項檢查（踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺）中任1項異常；無臨床症狀者，5項檢查中任2項異常，臨床診斷為DPN。
（二）DPN的診斷分層[76,77]：
1．確診：
有遠端對稱性多發性神經病變的症狀或體徵，同時存在神經傳導功能異常；
2．臨床診斷：
有遠端對稱性多發性神經病變的症狀及1項陽性體徵，或無症狀但有2項或2項以上體徵為陽性；
3．疑似：
有遠端對稱性多發性神經病變的症狀但無體徵，或無症狀但有1項體徵陽性；
4．亞臨床：
無遠端對稱性多發性神經病變症狀和體徵，僅存在神經傳導功能異常。
（三）DPN的類型診斷[76]：
1．遠端對稱性多發性神經病變：
表現為雙側肢體疼痛、麻木、感覺異常等；
2．近端運動神經病變：
累及下肢近端運動神經，可與雙側遠端運動神經同時受累；
3．局灶性單神經病變：
累及單根顱神經或脊神經；
4．非對稱性的多發局灶性神經病變：
同時累及多個單神經的神經病變稱為多灶性單神經病變或非對稱性多神經病變；
5．多發神經根病變：
主要為L2-L4等高腰段的神經根病變；
6．自主神經病變：
可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統，還可出現體溫調節、泌汗異常及神經內分泌障礙。
（四）DPN的診斷流程
主要根據臨床症狀和體徵進行檢查和診斷[22,78]（圖2）。
圖2 糖尿病周圍神經病變（DPN）診斷流程
臨床診斷有疑問時，可做肌電圖進行神經傳導功能等檢查，若上肢的感覺性或運動性神經傳導速度<45 m/s，下肢的神經傳遞速度<40 m/s，且累及3支及以上神經，不管有無臨床症狀，即可做出診斷。
三、糖尿病自主神經病變的診斷
（一）心血管自主神經病變
糖尿病心血管自主神經病變是糖尿病自主神經病變的重要部分，主要表現為靜息性心動過速和直立性低血壓。早期可無明顯症狀，疾病進展可出現心悸、站立時輕度頭痛、視力障礙、暈厥等。
1．糖尿病心血管自主神經病變的診斷標準
依據臨床症狀和/或體格檢查，包括靜息性心動過速（即靜息心率>100次/min），直立性低血壓[由臥位、蹲位到直立位時收縮壓下降>20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒張壓下降>10 mmHg]，且心率沒有代償性增加[79,80]。心率變異性、24 h動態血壓監測可作為輔助診斷[81]。
2．糖尿病心血管自主神經病變的診斷流程
（1）副交感神經系統：深呼吸時心率改變，直立時心率改變，Valsalva動作時心率改變；（2）交感神經系統：直立時血壓改變；（3）通過5 min靜息心電圖記錄或24 h動態心電監測評價心率變異性。
以上有二項檢查結果陽性時，應懷疑心臟自主神經病變；三項檢查結果陽性時，可以診斷（圖3）。
圖3 糖尿病心臟自主神經病變（CAN）診斷流程
（二）消化系統自主神經病變
消化系統自主神經病變可表現為食管蠕動障礙、胃輕癱、便秘、腹瀉、大便失禁等。
1．胃輕癱
對於血糖控制不佳或不明原因上消化道症狀（早飽、腹脹、噁心、嘔吐等症狀）的患者，建議篩查是否存在胃輕癱。
胃輕癱診斷方法：進食後4 h內每隔15分鐘做一次可消化固體的閃爍圖掃描，測定胃排空情況[82]。13碳呼氣試驗及胃電圖也有助於診斷胃輕癱[83,84]。
胃輕癱應排除應用胰高糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑、阿片類等影響胃排空藥物、消化道梗阻、消化性潰瘍（胃鏡或胃鋇餐）後方可診斷。
2．其他消化道功能紊亂
小腸功能障礙：沒有特異性的診斷性試驗，但測壓法可以明確是否存在腸道動力異常。大腸功能障礙：鋇劑測壓可輔助診斷。膽囊功能障礙：功能超聲可輔助診斷。
（三）膀胱自主神經病變
表現為尿失禁、夜尿多、尿頻、尿急、排尿無力等。對有反覆下尿路感染、腎盂腎炎、尿失禁或尿瀦留的糖尿病患者，建議進行膀胱功能評估。
膀胱測壓（包括排尿前後膀胱容量評估）、尿動力學檢查等可輔助診斷糖尿病膀胱自主神經病變。
（四）其他自主神經病變
1．排汗異常
表現為出汗減少或不出汗，從而導致手足乾燥皸裂，容易繼發感染。簡單排汗測試、Sudoscan等可輔助評價排汗功能[85]。也可用汗印法診斷膏貼進行排汗神經功能檢測，該方法簡便，可早期篩查[86,87]。
2．無症狀低血糖
對低血糖感知異常，尤其存在自主神經病變時，糖尿病患者對低血糖感知減退或無反應，低血糖恢復的過程延長，嚴重時可危及生命。因此，應加強血糖監測，及時處理。
代謝控制是DPN治療的基礎，針對病因的治療應包括綜合代謝控制：控制血糖、血壓、調節血脂[建議參照《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》[22]]、戒菸（吸菸是DPN重要的風險因素，鼓勵患者戒菸[88]）、運動[長時間有氧運動可延緩DPN發生和延緩進展[89]，但有足部皮膚破損和（或）潰瘍時，受累肢體需要制動]。
DPN的發病機制複雜，治療應針對發病機制的不同方面進行（抗氧化、改善缺血、抑制醛糖還原酶及神經修復劑等）。
1．抗氧化應激
α-硫辛酸是目前臨床應用最廣的強抗氧化劑。ALANDIN、SYDNEY等多項臨床研究證實，α-硫辛酸600 mg/d靜滴3周，可改善神經感覺症狀（TSS評分）[90,91,92,93]和神經傳導速度[90,91]，600 mg 3次/d長期口服亦可改善電生理改變[94]，且安全性好，並建議儘早給予治療[95] 。推薦用法：α-硫辛酸針劑600 mg/d靜滴2~4周，其後600 mg 3次/d口服，療程3個月，該藥安全性良好。
2．改善微循環
前列腺素及前列腺素類似物製劑：前列腺素E1改善DPN症狀及體徵以及神經傳導速度均優於B族維生素、安慰劑及其他改善微循環藥物，且前列腺素E1脂微球載體制劑較前列腺素E1粉針劑改善自發性疼痛和感覺異常等症狀更有效[96]。口服貝前列腺素鈉也有類似作用[97]。此外，前列腺素E1脂微球載體制劑聯合硫辛酸治療DPN，臨床效果和神經傳導速度的改善均明顯優於單一的前列腺素E1脂微球載體制劑或α-硫辛酸治療，且並沒有嚴重的副作用發生[98]。推薦用法：前列腺素E1脂微球載體制劑10 μg/d靜滴2周，然後序貫給予貝前列腺素鈉20~40 μg每日2~3次口服，連續治療8周。該類藥物安全性好，副作用發生率低（主要是胃腸道反應，靜脈製劑主要是靜脈炎）。
胰激肽原酶：具有改善運動或感覺神經傳導速度，抑制血小板聚集，防止血栓形成，改善血液循環等作用，在改善DPN症狀及體徵以及神經傳導速度方面與前列腺素E1脂微球載體制劑相似，優於對照組
[99]。推薦用法：胰激肽原酶每日40 U，肌肉注射，連續10日，然後隔天肌肉注射一次，連續20日作為一個療程。3．改善代謝紊亂
常用藥物為醛糖還原酶抑制劑，研究證實依帕司他（epalrestat）對DPN有改善症狀和延緩進展的療效[100]。新近發表的3項Meta分析結果均顯示[101,102,103]：依帕司他聯合ɑ-硫辛酸治療DPN，臨床效果明顯優於單一的硫辛酸治療或依帕司他治療，其正中運動神經傳導速度、腓總運動神經傳導速度、正中感覺神經傳導速度和腓總感覺神經傳導速度的改善也明顯優於單一治療。這些研究結果值得臨床借鑑，但納入研究存在設計報道簡單、主觀指標少、隨訪時間短等問題，納入文獻質量普遍不高，臨床應用需謹慎考慮此結論。推薦用法：依帕司他片，50 mg 3次/d口服，長期應用耐受性較好，副作用偶有噁心、腹痛等，長期服用應注意肝酶學的變化，其代謝產物有顏色而致眼淚和尿色變粉紅。
4．營養神經及神經修復
活性維生素B12製劑如甲鈷胺，可明顯改善DPN的臨床症狀、體徵以及神經傳導速度[104]，且甲鈷胺與前列腺素E1脂微球載體制劑聯合應用療效更優於單藥[105]。推薦用法：甲鈷胺針劑500~1 000 μg/d肌注或靜脈滴注，2~4周，其後給予甲鈷胺片500 μg 3次/d口服。該類藥物安全性好，無明顯副作用。
疼痛是DPN的主要症狀，對症止痛是DPN治療的重要環節。目前推薦用於DPN止痛治療的有以下藥物。
1．抗抑鬱藥
（1）三環類抗抑鬱藥物（tricyclic antidepressant，TCAs）：TCAs可提高疼痛閾值，具有較強的止痛效果。阿米替林作為經典藥物[106]，一直是治療神經性疼痛的一線藥物，系統評價表明阿米替林應繼續作為治療神經性疼痛的藥物，但更應該關注的是對治療效果的高估[107]。推薦用法：起始劑量為12.5~25.0 mg/d，根據病情變化逐漸增至有效劑量或患者最大耐受劑量100 mg/d。每天只需服用一次，6~8周起效，花費最低。常見不良反應有口乾、瞳孔散大、直立性低血壓、心率增快、尿瀦留和便秘，嗜睡、體重增加等。禁用於癲癇和眼內壓升高者、有跌倒病史者。有缺血性心臟病、心室傳導阻滯者也應謹慎使用。
（2）選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors，SNRIs）：SNRIs通過抑制疼痛衝動傳導通路可塑性止痛。推薦藥物是度洛西汀，度洛西汀60 mg/d和120 mg/d對痛性DPN有效，治療12周後，近50%的患者疼痛可獲得50%以上的緩解[108]。推薦用法：度洛西汀起始劑量為60 mg/d，餐時服用，逐漸增加至有效劑量或最大耐受劑量（不超過120 mg/d），7~14 d起效，療程12周。常見不良反應為噁心、嗜睡、頭暈、食慾下降和便秘，可導致血壓輕度升高，高血壓患者應慎用。
2．抗驚厥藥物
抗驚厥藥物可使受損神經元的動作電位放電頻率減慢，從而緩解疼痛症狀。相關藥物有：
（1）普瑞巴林（pregabalin）：普瑞巴林3個劑量（150、300和600 mg/d）均顯著減輕糖尿病周圍神經痛和疼痛相關睡眠干擾，且效果呈劑量依賴性[109]；新近的兩個隨機對照試驗（randomized controlled trial, RCT）研究也證實了每日150~300 mg的普瑞巴林能夠有效地治療神經痛[110,111]。推薦用法：自50 mg每日3次（150 mg/d）起，根據效果逐漸將劑量加至最大劑量600 mg/d。常見不良反應為頭暈、嗜睡和外周水腫，停藥時應緩慢減量，突然撤藥容易誘發腦水腫和腦病。
（2）加巴噴丁（gabapentin）：對六種抗抑鬱藥和抗驚厥藥治療疼痛型DPN的療效和安全性進行的網狀Meta分析顯示，獲益/風險比的有利排序分別為：加巴噴丁、文拉法辛、普瑞巴林、度洛西汀/加巴噴丁聯合制劑、度洛西汀、安慰劑和阿米替林，加巴噴丁不但療效最佳，而且在療效和安全性之間表現出最佳的平衡[112]。新近的一項系統評價表明1 800~3 600 mg/d的加巴噴丁可以為DPN患者提供良好的止痛效果[113]。推薦用法：加巴噴丁起始劑量為900 mg/d，可逐漸增加劑量至3 600 mg/d。該藥耐受性較好，不良反應有頭暈、下肢乏力、走路不穩等。
3．阿片類鎮痛藥
止痛原理主要是作用於中樞痛覺傳導通路阿片受體，提高痛覺閾值，對前述治療方案無效的患者可選用。推薦藥物是曲馬多，應用於難治性DPN病例[114]。新近的一項系統評價顯示，與安慰劑（30%）相比，曲馬多可使53%的患者疼痛減輕50%，需要治療的患者數[number need to treat （NNT）]=4.4[115]。推薦用法：起始劑量為200 mg/d，分劑量使用，根據效果逐漸增加至有效劑量或最大耐受劑量400 mg/d。常見不良反應包括便秘、噁心和頭暈；重要副作用包括耐受性、撤藥綜合徵、情緒變化及濫用風險。
適用於局部疼痛且不能耐受口服藥物的患者。目前常用的是辣椒素貼膏，其劑型為膏狀。研究顯示：在治療疼痛性DPN中，8%的辣椒素貼片效果不劣於普瑞巴林，且更快發揮作用，副作用更少，患者滿意度更高[116]；其後的網狀Meta分析發現其效果與口服藥物（如普瑞巴林、度洛西汀、加巴噴丁）相似，但患者耐受性更好[117]；新近的頭對頭RCT研究顯示，8%的辣椒素貼片效果優於普瑞巴林，疼痛完全緩解的數量是普瑞巴林的一倍[118]。推薦用法：每天4次，局部外敷。副作用有皮膚燒傷、紅斑和打噴嚏。
目前對於糖尿病自主神經病變的干預研究較DPN少，且研究樣本量均偏小，所得結論在臨床上應用尚需謹慎。
1．心血管自主神經病變
醛糖還原酶抑制劑：一個小型的病例對照研究[119]顯示長期給予依帕司他治療36個月，發現在糖尿病心血管自主神經病變患者的RR間期的變異係數有所增加，但QTc間期沒有任何改變，提示長期使用醛糖還原酶抑制劑可能對較年長且持續時間較長的糖尿病患者的心臟自主神經病變有一定效果。最近一項系統評價
[120]表明給予醛糖還原酶抑制劑治療可以改善心臟自主神經病變，尤其是對於輕度或無症狀的糖尿病心血管自主神經病變患者，但由於納入研究的質量及方法學問題，所得結論需要慎重採納。血管緊張素轉化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）：一項小型的RCT研究[121]顯示，給予喹那普利（quinapril）治療3個月，發現能夠增加糖尿病心血管自主神經病變患者的副交感活動，並持續到第6個月；隨後一項治療時間長達1年的病例對照研究[122]顯示，喹那普利治療降低了糖尿病心血管自主神經病變患者的交感優勢，尤其在早晚期間明顯；有學者研究顯示，在無症狀的1型或2型糖尿病伴有糖尿病心血管自主神經病變患者，分別給予喹那普利、氯沙坦以及喹那普利聯合氯沙坦治療1年，結果發現早期給予ACEI或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB）治療均可改善糖尿病心血管自主神經病變及左室舒張功能，且喹那普利聯合氯沙坦療效略優於單一治療[123]。鑑於上述研究樣本量較小，所得結論應該慎重考慮，但是為糖尿病心血管自主神經病變的治療提供了參考。此外，有研究發現，與單純ACEI相比，左室功能障礙患者在ACEI+ARB聯合治療中發生不良事件導致停藥的風險增加
[124]。這種過度的風險，再加上缺乏持續的死亡率效益，表明ARB不應常規加入ACEI治療左心室功能障礙。α-硫辛酸：目前的證據並不支持α-硫辛酸用於治療糖尿病心血管自主神經病變，Tankova等[125]研究提示採用硫辛酸治療僅有輕微的作用，雖然其後Ziegler等[126]研究提示硫辛酸有效，但最近Pop-Busui等[127]研究認為，硫辛酸不但不能阻止糖尿病心血管自主神經病變的進展，對於心肌灌注沒有益處，有可能還有害處。因此，鑑於目前的證據，臨床上使用硫辛酸治療糖尿病心血管自主神經病變尚需慎重。
米多君（midodrine）：是一類外周α1-腎上腺素能受體激動劑。可改善體位性低血壓，延長症狀緩解時間[128]。其主要不良反應為仰臥位高血壓、感覺異常。嚴重心血管疾病、甲狀腺功能亢進者禁用。
屈昔多巴（droxidopa）：是一種口服去甲腎上腺素前體藥，在激動α-腎上腺素能受體同時，通過β1-腎上腺能效應提高心臟離子通道活性。在症狀性神經源性直立性低血壓患者，給予屈昔多巴治療，能夠較好地改善患者的症狀以及症狀對日常活動的影響，同時增加站立收縮壓，該藥耐受性良好
[129,130]。2．消化系統自主神經病變
飲食調整：例如少食多餐、減少飲食中脂肪和纖維素的含量，用小顆粒飲食[131]。
停用影響胃腸動力的藥物：包括阿片類藥物、抗膽鹼藥、GLP-1受體激動劑、二肽激肽酶Ⅳ（DDP-4）抑制劑等[132]。
藥物治療：（1）甲氧氯普胺（胃復安）：是多巴胺D2受體拮抗劑，目前推薦短期使用。然而，其有嚴重副作用風險（錐體外系症狀如急性排斥反應、藥物誘發的帕金森綜合徵，靜坐不能，遲發性運動障礙）；只有在其他藥物無效的嚴重胃輕癱，才考慮應用5 d以上[133,134]。（2）多潘立酮（嗎丁啉）：在治療糖尿病胃輕癱上，效果與甲氧氯普胺相似，且中樞副作用較輕，但需監測QT間期[134]。（3）大環內酯類抗菌素：作為胃動素受體激動劑，能刺激腸道蠕動[135]，目前紅黴素、阿奇黴素多用。可促胃腸動力、縮短胃排空時間，可以作為治療糖尿病自主神經病變引起的胃輕癱的替代藥物
[136,137,138]。3．膀胱自主神經病變
非藥物治療：避免尿瀦留，勤於排尿，排尿前膀胱外按摩，膀胱導尿（臨時或永久）、膀胱造瘻等；
藥物治療：可選擇抗膽鹼能藥物如氨甲酰甲膽鹼[139]。
（未完待續）
本指南學術委員會成員名單
指南制定工作組長：冉興無，賈偉平
領導小組（排名不分先後）：賈偉平，付小兵，王貴強，朱大龍，紀立農，翁建平，周智廣，鄒大進，郭立新，姬秋和，李小英，冉興無，許樟榮，王鵬華，馮波，薛耀明，顧洪斌
工作委員會（按姓氏漢語拼音排序）：曹燁民（上海中醫藥大學附屬上海市中西醫結合醫院脈管科）；陳明衛（安徽醫科大學第一附屬醫院內分泌科）；成志鋒（哈爾濱醫科大學附屬第四醫院內分泌科）；董再全（四川大學華西醫院心理衛生中心）；馮波（同濟大學附屬東方醫院內分泌科）；付小兵（解放軍總醫院生命科學院、基礎醫學研究所、全軍創傷修復與組織再生重點實驗室）；顧洪斌（解放軍戰略支援部隊特色醫學中心血管外科）；谷湧泉（首都醫科大學宣武醫院血管外科）；郭立新（北京醫院內分泌科）；韓春茂（浙江大學醫學院附屬第二醫院燒傷科）；韓會民（黑龍江大慶市第四醫院內分泌科）；黃文祥（重慶醫科大學附屬第一醫院感染病科）；紀立農（北京大學人民醫院內分泌科）；姬秋和（空軍軍醫大學西京醫院內分泌科）；賈偉平（上海交通大學附屬第六人民醫院內分泌代謝科）；姜玉峰（解放軍戰略支援部隊特色醫學中心創面修復科）；況偉宏（四川大學華西醫院心理衛生中心）；李秋（山東省立醫院糖尿病足防治中心）；李小英（復旦大學附屬中山醫院內分泌科）；李益明（復旦大學附屬華山醫院內分泌科）；林少達（汕頭大學醫學院附屬第一醫院內分泌科）；劉芳（上海交通大學附屬第六人民醫院內分泌代謝科）；陸樹良（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院創面修復中心）；呂曉菊（四川大學華西醫院感染性疾病中心）；冉興無（四川大學華西醫院內分泌代謝科）；孫鑫（四川大學華西臨床醫學院循證醫學研究中心）；孫學禮（四川大學華西醫院心理衛生中心）；湯正義（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院內分泌科）；王愛紅（解放軍戰略支援部隊特色醫學中心糖尿病中心）；王愛萍（解放軍東部戰區空軍醫院內分泌科）；王椿（四川大學華西醫院內分泌代謝科）；王貴強（北京大學第一醫院感染疾病科）；王明貴（上海華山醫院抗生素研究所）；王鵬華（天津醫科大學代謝病醫院足病科）；肖永紅（浙江大學醫學院附屬第一醫院）；謝挺（上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院創面修復科）；謝曉敏（銀川市第一人民醫院內分泌科）；許樟榮（解放軍戰略支援部隊特色醫學中心糖尿病中心）；薛耀明（南方醫科大學南方醫院內分泌代謝科）；顏曉東（廣西壯族自治區人民醫院內分泌科）；閆振成（第三軍醫大學大坪醫院高血壓內分泌科）；楊兵全（東南大學附屬中大醫院內分泌科）；楊川（中山大學孫逸仙紀念醫院內分泌科）；楊穎（中華糖尿病雜誌編輯部）；俞光榮（同濟大學附屬同濟醫院骨科）；張朝暉（天津中醫藥大學第二附屬醫院糖尿病足科）；張建中（首都醫科大學北京同仁醫院足踝外科）；張明珠（同濟大學附屬同濟醫院骨科）；趙紀春（四川大學華西醫院血管外科）；趙湜（華中科技大學同濟醫學院附屬武漢中心醫院內分泌科）；周智廣（中南大學湘雅二醫院代謝內分泌學科）；朱大龍（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院內分泌科）；鄒大進（海軍軍醫大學長海醫院內分泌科）
工作委員會秘書：王椿（四川大學華西醫院內分泌代謝科）；王愛紅（解放軍戰略支援部隊特色醫學中心糖尿病中心）
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