心衰患者的心臟植入型電子器械治療主要包括兩項內容，一項是心臟再同步化治療（CRT），用於糾正心衰患者的心臟失同步以改善心衰；一項是植入型心臟轉復除顫器（ICD）治療，用於心衰患者心臟性猝死的一級或二級預防。
射血分數降低的心衰（HFrEF）器械治療是2018中國心力衰竭診斷和治療指南的重要組成部分。新版指南較2014版有不少更新，例如對QRS波時限推薦由上版≥120 ms更新為≥130 ms；推薦左室多部位起搏可用於常規CRT無效者，並增加了希氏束起搏的相關內容。
一. CRT
1. 適應證
充分的證據表明，心衰患者在藥物優化治療至少3個月後仍存在以下情況者應該進行CRT治療，以改善症狀及降低病死率。
（1）竇性心律，QRS時限≥150 ms，左束支傳導阻滯（LBBB），LVEF≤35%的症狀性心衰患者（IA）；
（2）竇性心律，QRS時限≥150 ms，非LBBB，LVEF≤35% 的症狀性心衰患者（IIaB）；
（3）竇性心律，QRS時限130~149 ms，LBBB，LVEF≤35% 的症狀性心衰患者（IB）；
（4）竇性心律，130 ms≤QRS時限<150 ms，非LBBB，LVEF≤35%的症狀性心衰患者（IIb，B）；
（5）需要高比例（>40%）心室起搏的HFrEF患者（IA）；
（6）對於QRS時限≥130 ms，LVEF≤35%的房顫患者，如果心室率難控制，為確保雙心室起搏可行房室結消融（IIaB）；
（7）已植入起搏器或ICD的HFrEF患者，心功能惡化伴高比例右心室起搏，可考慮升級到CRT（IIbB）。
2. CRT方法選擇
（1）雙心室起搏
雙心室起搏是糾正室間及室內不同步的經典方法。在此基礎上，對房室間期正常的LBBB患者，進行優化的單左心室起搏，可能提高CRT應答率。
此外，有研究顯示，左心室多部位起搏較左心室單部位起搏臨床效果更好，尤其適用於常規雙心室起搏治療無效或效果不佳者。
（2）希氏束起搏（HBP）
如果通過HBP能成功糾正希氏浦肯野系統傳導病變（尤其是LBBB），理論上比雙心室起搏更符合生理性。隨著植入工具的改進，大大提高了HBP的成功率，拓展了HBP的應用，主要適合以下患者。
①左心室導線植入失敗患者；
②CRT術後無應答患者；
③藥物控制心室率不理想的房顫伴心衰，且經導管消融失敗或不適合房顫消融，需要房室結消融控制心室率的患者；
④慢性房顫伴心衰，需要高比例心室起搏（>40%）的患者。
HBP尚處於起步階段，需開展大規模臨床試驗證實其近期及遠期療效，尤其是對生存率的影響。
二. ICD
心衰患者植入ICD的適應證包括二級預防和一級預防。
（1）二級預防適應證
慢性心衰伴低LVEF，曾有心臟停搏、室顫或伴血流動力學不穩定的室速（IA）。
（2）一級預防適應證
①缺血性心臟病患者，優化藥物治療至少3個月，心肌梗死後至少40天及血運重建至少90天，預期生存期>1年：LVEF≤35%，NYHA心功能II或III級，推薦ICD植入，減少心臟性猝死和總死亡（IA）；LVEF≤30%，NYHA心功能I級，推薦植入ICD，減少心臟性猝死和總死亡（IA）。
②非缺血性心衰患者，優化藥物治療至少3個月，預期生存期>1年：LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級，推薦植入ICD，減少心臟性猝死和總死亡（IA）；LVEF≤35%，NYHA心功能I級，可考慮植入ICD（IIbB）。
來源
中華醫學會心血管病學分會心力衰竭學組、中國醫師協會心力衰竭專業委員會、中華心血管病雜誌編輯委員會。中國心力衰竭診斷和治療指南2018。中華心血管病雜誌2018 年10月第46 卷第10期。
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