导读
2019年5月，SJ Pedersen等在Scandinavian Journal of Rheumatology 发表了一项研究，旨在通过对经TNFi治疗5年AS患者的SIJs和脊柱进行连续传统放射学和MRI评估，探讨结构进展的时间动态变化。
本期《风湿007》，我们特邀南京大学医学院附属鼓楼医院风湿免疫科主任医师冯学兵对上述研究进行点评。
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中轴型脊柱关节炎(axSpA)和强直性脊柱炎(AS)以骶髂关节(SIJs)和脊柱的炎症[如骨髓水肿(BMO)和/或骨炎]为特征。在传统放射学中，骨损伤往往会随着时间的推移而演变，而且在疾病过程中可能会有实质性的进展。SIJs和脊柱的放射学骨损伤与功能和脊柱活动度降低有关，因此是临床试验的一个关键结局。
自从引入肿瘤坏死因子抑制剂(TNFi)以来，关于这种治疗是否有可能减少AS患者的放射学进展一直存在争议。对AS患者随访2年或4年的III期临床试验发现，与自然病程历史队列中未接受生物制剂治疗的患者相比，TNFi的治疗并没有显示放射学进展的减少。目前只有3项研究调查了使用TNFi治疗4年以上后的放射学进展。其中一项研究表明放射学进展没有增加，另外两项研究表明在6-9年的治疗后放射学进展缓慢。然而，放射学结构进展非常缓慢，磁共振成像(MRI)有可能较早地捕捉到中轴骨骼的结构进展。
在AS患者中，MRI可以可靠显示炎症和结构性病变，如脂肪化生、侵蚀和强直。此外，用于SIJ和脊柱炎症和结构侵蚀的系统MRI评分方法已经开发和验证。2016年发表的两项TNFi试验数据显示，MRI SIJ结构损伤的变化可以在短至12-48周的时间内检测到。然而，没有研究使用详细的多序列MRI SIJ和脊柱评分系统(包括同时评估炎症和结构损伤)评估TNFi对患者结构进展的长期影响。
2019年5月，SJ Pedersen等在Scandinavian Journal of Rheumatology发表了一项研究，旨在通过对经TNFi治疗5年AS患者的SIJs和脊柱进行连续传统放射学和MRI评估，探讨结构进展的时间动态变化。
这是一项来自丹麦的研究者发起的前瞻性研究。共纳入42名患者，其中33名患者随访5年。患者接受传统放射学和MRI 检查，分别为4次和7次。SIJ和脊柱的放射学评估包括：改良Stoke强直性脊柱炎脊柱评分（mSASSS）、加拿大脊柱关节炎研究协会(SPARCC)MRI SIJ和脊柱炎症评分和SSS结构评分（包含脂肪，侵蚀，回填，强直）、加拿大-丹麦MRI评分用于评估脊柱炎症、脂肪、侵蚀和新骨形成(NBF)。
与基线相比，MRI炎症在第22周（脊柱）/第46周（SIJ）及其后显著下降。MRI SIJ脂肪（自第22周）、SIJ强直、脊柱新骨形成（NBF）和mSASSS在第46周及其后显著增加。SIJ侵蚀自第2年开始下降。在第0~46周期间，mSASSS的年进展率显著高于第46周至第3年（图1，2）。
图1 不同时期新骨形成的放射学和MRI检测的年度进展率
图2 MRI测量不同时期的炎症、脂肪化生和骨侵蚀的年度变化
多元回归分析表明，基线SIJ炎症和回填是SIJ强直5年进展的独立预测因子。脊柱侵蚀可预测脊柱NBF的进展（表1）。
表1 传统放射学和MRI上5年内新骨形成的基线预测因子的单变量和多变量逻辑回归分析
强直性脊柱炎疾病活动度评分、巴斯强直性脊柱炎疾病活动指数、MRI脊柱炎症、脂肪和侵蚀评分与mSASSS显著纵向相关。SIJ炎症、脂肪、侵蚀和回填评分与SIJ强直纵向相关。结构进展与体重指数、吸烟或脊柱关节炎国际组织非甾体抗炎药物指数的评估无关（表2）。
表2 结构进展、磁共振成像炎症（MRI）和其他类型损伤和临床疾病活动度之间关联的纵向混合模型
本研究随访5年，通过传统放射学和MRI对axSpA/ AS患者进行评估，发现TNFi治疗可延缓治疗第一年之后的结构进展。MRI上的脂肪和强直/NBF等结构损伤与放射学(mSASSS)表现出相同的结构进展时间模式。MRI对SIJ强直、脂肪、侵蚀和脊柱脂肪变的评估可为临床试验提供重要的结构进展信息。
文献来源：Pedersen S J, Weber U, Said-Nahal R, et al. Structural progression rate decreases over time on serial radiography and magnetic resonance imaging of sacroiliac joints and spine in a five-year follow-up study of patients with ankylosing spondylitis treated with tumour necrosis factor inhibitor[J]. Scandinavian journal of rheumatology, 2019, 48(3): 185-197.
本期点评专家
冯学兵
南京大学医学院附属鼓楼医院风湿免疫科
对于强直性脊柱炎（AS）患者来说，脊柱进行性骨强直，即疾病的结构性进展，一直是治疗上的难题，会导致患者活动能力丧失和残疾。axSpA/AS的治疗目标不仅包括改善症状和体征，而且要恢复功能，防止关节损伤，提高患者生活质量。
最初有报道称持续服用非甾体抗炎药可能对结构性进展有抑制作用，但是这一结果未能得到验证。肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）应用于临床已有20年，对AS患者疗效显著，但是否对AS患者放射学进展有影响还存在一些争议。与既往多数长期随访结果一致，来自丹麦的这项为期5年的前瞻性研究采用传统放射学和MRI对axSpA/ AS患者进行评估，进一步证实TNFi治疗可延缓患者的结构性进展。
我们已经知道，AS中炎症和新骨形成是两个紧密联系却又相互独立的病理过程。根据现有的证据，TNFi主要作用于前面的炎症环节；在本文中TNFi治疗仅可延缓治疗第一年之后的结构性进展，说明需要长期抑制炎症信号方可使后续的新骨形成减少。与之相对应的是，IL-17抑制剂在长期应用后放射学仍有轻度的进展。这提示我们，对于有骨强直风险的患者，长期持续控制炎症是必要的，而TNFi可助力于这一目标的达成。
参考文献：
[1] Neerinckx B, Lories R J. Structural disease progression in axial spondyloarthritis: still a cause for concern? [J]. Current rheumatology reports, 2017, 19(3): 14.
[2] Braun J, Baraliakos X, Deodhar A, et al. Secukinumab shows sustained efficacy and low structural progression in ankylosing spondylitis: 4-year results from the MEASURE 1 study[J]. Rheumatology, 2018, 58(5): 859-868.
专家介绍
冯学兵 博士
南京大学医学院教授、博士生导师，为江苏省十二五、十三五医学重点人才。兼任中华医学会风湿病学分会委员、江苏省医学会风湿病学分会候任主任委员，江苏省医师协会风湿免疫科分会副会长、中华风湿病学杂志通讯编委。以系统性红斑狼疮为主攻方向，发表第一/通讯作者SCI论文20余篇，H指数20，获国家自然基金资助5项。
*此点评内容仅代表专家临床经验
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