男子患病理赔,拒赔理由竟是家族病史,而最终法院以这个理由判定

现如今,家族病这个名词越来越被大众所熟知,而且在我们买保险时,大部分保险公司都会将家族病史作为考虑因素。

家族病史是指某一种疾病的患者家族成员中发病情况,也就是(较大范围的家族成员,不仅限于祖孙等直系亲属)家庭成员中患上同一种疾病。

男子患病理赔,拒赔理由竟是家族病史,而最终法院以这个理由判定

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接下来好买保将分享一则案例来详细了解下家族病史以及有了家族病史的人该如何购买保险等问题。

01案例详情

2016年9月份,市民李先生在朋友推荐下购买了一份重大疾病险,保额30万。不料在2018年11月份,李先生因冠心病住院,而且一住就是三个月,考虑到自己之前投保了重疾险,所以出院后就来到保险公司理赔。

谁成想保险公司直接给出了拒赔的回复,拒赔原因是调查出李先生家中有心脏病类的家族病史,投保时并未如实告知。

李先生对此表示不理解,他对自己家族病史的事情投保时根本就不知情,其次保险已经过了两年,只要发生了保险事故,保险公司就应该给予赔偿。李先生与保险公司几次理论后,可保险公司依旧不给赔付,无奈李先生只好将保险公司告上法庭。

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法院审理后认为,李先生对于自己的家族病史的确不知情,而且保险已经过了两年,两年内查出或者投保人申请理赔的话是可以拒赔或者解约。但是现在已经过了两年有效期,符合两年不可抗辩条款,所以法院最终还是判决保险公司赔付李先生理赔金30万。

02 案例分析

看到这里,有的人不禁要问有家族病史,对购买保险又有什么影响呢?或者如实告知会出现何种结果呢?

鉴于保险公司是对可能发生的风险进行承保,那么大家在告知保险公司自己有家族病史的情况后,可能会出现以下几种情况:

(1)拒保。这是核保结果中最严重的情况,由于检查结果有不符合该保险产品的保障条款和理赔条款,保险公司就无法接受你的投保申请(特别是隐瞒病情投保的情况)。

(2)除外。也就是说,保险公司只是将某项保障条款除外,除了这项之外的其他约定保障条款仍然有效,也不会影响后期理赔。

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(3)延期。多半是被保险人身体状况不能确定,所以保险公司需要一定的观察时间。

(4)加费。顾名思义,要比正常投保的情况多支出一笔费用来投保。

若患有家族病史,投保时又该注意什么呢?

即使有上述情况发生,购买保险时还是应当如实告知。如果不确定是否为家族病史,可以去医院咨询医生并保留就诊记录,再决定买保险时是否告知。

03 好买保观点

有家族病史的人群,在投保告知上因家族病史会有所体现,受其家族病史影响,导致这类人群在投保商业健康保险(重疾、医疗等)的时候其投保申请就不能直接通过电脑自动核保,往往会被直接筛选出来面临严格的人工核保的裁判。

实际投保时有以下三点建议:

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①建议尽早拥有健康保障

有家族高危病史的群体其健康风险系数较其他群体更高,在核保时是要被谨慎查核的高危人群。建议健康类保障尽早投保,以免身体健康状况有体征表现后投保更难、投保成本更高。

②建议在投保前对与病史相关的健康项目做检查并保留正常体检结果单

对于与家族病史相关的项目,核保会比较谨慎。保险公司在考察被保人当前身体健康指标若已有所体现时,往往会让被保人进行体检,对于可以通过药物在体检前能临时控制检查结果的项目,则一般会要求被保人提供投保前3个月内的相关项目的检查结果来作为辅助核保资料。

③建议同时选择多家一起提交投保申请

(1)各家核保对于一些健康指标的衡量和裁判是有差异的,可能会有不同的核保结果出来,以防备只投一款产品核保结果不好时影响后续投保。

(2)各家保险公司要求的体检项目一般会有不同,同时投多家可以综合各家体检项目要求,一次性体检一个最全的体检套餐,结果同时提供给多家。


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