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醫學界腫瘤頻道”關注我們2019年中國臨床腫瘤學會（CSCO）對小細胞肺癌（SCLC）指南進行3點更新，你get到了嗎？
SCLC更新要點
廣泛期（ES）-無局部症狀且無腦轉移-PS評分2~3，PS評分3~4（由SCLC所致）：III級推薦中，增加Atezolizumab+依託泊苷+卡鉑（1A類證據）；
二線治療標題更改為“復發SCLC的治療”；
增加三線及以上治療內容：II級推薦中增加“參加臨床試驗，安羅替尼（2A類證據），納武利尤單抗（2A類證據）”。
CSCO原發性肺癌指南-SCLC部分於2016年首次編寫和出版，今年已是第三次修訂。更新依據包括：中國主導的ALTER 1202臨床研究；中國參與的IMpower133臨床研究；納武利尤單抗及帕博利珠單抗在中國的可及性；SCLC治療的迫切需求專家意見，包括106位專家投票。
指南更新詳解
表1 侷限期（LS）SCLC一線治療
注：CR=完全緩解，PR=部分緩解
一線治療III級推薦：Atezolizumab+化療
這一推薦來源於IMpower133研究，研究發現：Atezolizumab+CP/ET vs. 安慰劑+CP/ET的中位無進展生存期（PFS）為5.2個月vs. 4.3個月，試驗組病情進展風險降低23%（HR=0.77，p=0.017）；中位總生存期（OS）為12.3個月 vs. 10.3個月，試驗組死亡風險降低30%（HR=0.70，p=0.0069）。
Atezolizumab+化療的治療相關不良事件（AE）主要包括中性粒細胞減少、貧血、中性粒細胞計數下降、血小板減少、白細胞減少等，主要為1~2級和3~4級，幾乎沒有5級治療相關AE，與對照組相比未顯著增加治療相關AE。免疫相關AE包括皮疹、肝炎、輸液相關反應等。
IMpower133研究是首次在ES-SCLC一線治療中顯示出較當前標準治療有顯著OS改善的研究。鑑於此研究結果，2019年V1版美國國家綜合癌症網絡（NCCN）SCLC指南已將Atezolizumab+化療列入一線治療推薦。
儘管Atezolizumab在中國尚未獲批，但已遞交適應證審批，考慮到國內存在大量治療需求，結合專家投票結果（91.51%贊同），將其作為III級推薦（1A類證據）。
指南中，SCLC三線及以上治療無I級推薦和III級推薦，II級推薦新增安羅替尼和納武利尤單抗，均為2A類證據。
關於安羅替尼的推薦來源於ALTER 1202研究，這是一項安羅替尼單藥對比安慰劑治療三線及以上覆發SCLC的II期臨床試驗，成果已在今年的歐洲腫瘤內科學會（ESMO）年會及世界肺癌大會（WCLC）上展示。
研究最新數據顯示，安羅替尼三線及以上治療SCLC，對比安慰劑可降低死亡風險達47%；中位OS方面，安羅替尼與安慰劑分別為7.3個月和4.9個月；兩組中位PFS分別為4.1個月和0.7個月；安羅替尼組疾病控制率（DCR）為71.60%，對照組僅13.16%.
圖1 PFS結果
圖2 OS結果
多項亞組分析顯示，安羅替尼治療顯著獲益；基線出現腦轉移的患者，安羅替尼治療組中位OS及PFS均顯著優於對照組。
▍三線以上治療II級推薦：納武利尤單抗
納武利尤單抗的治療證據來自CheckMate 032研究。這項研究選取了接受過一線及以上含鉑方案、未進行PD-L1篩選的SCLC患者，最終達到了主要終點OS。研究包括隨機隊列和非隨機隊列兩部分，在隨機隊列的單免疫治療組中，客觀緩解率（ORR）達到12%，OS率也顯著提高。
基於這項研究數據，2018年8月16日，納武利尤單抗成為目前唯一一個被美國食品藥品監督管理局（FDA）批准用於治療既往接受過含鉑化療以及至少一種其他療法後疾病進展的轉移性SCLC患者的免疫藥物。
基於研究結果、藥物可及性及專家投票結果（95.28%贊同），指南將納武利尤單抗納入SCLC三線及以上治療的II級推薦（2A類證據）。
▍註釋更新：帕博利珠單抗治療復發SCLC
KEYNOTE-158研究納入107例復發SCLC患者，評價了帕博利珠單抗對於復發SCLC患者的療效。研究發現，在PD-L1陽性患者中，中位OS為14.9個月，中位PFS為2.1個月；而在PD-L1陰性患者中，中位OS僅5.9個月，中位PFS為1.9個月。
根據這項研究結果，2019年NCCN SCLC指南將帕博利珠單抗作為復發SCLC患者的2A類推薦；基於研究結果和專家投票（96.23%贊同），我國指南也在註釋內容中增加了帕博利珠單抗的研究結果。
總結
SCLC的治療獲得歷史性重大突破，新時代已經到來：
免疫靶向藥物首次得到推薦，Atezolizumab、納武利尤單抗開創治療新格局，帕博利珠單抗有望成為新的選擇；
我國自主研發多靶點新藥安羅替尼打破後線治療壁壘，獲批適應證，創歷史進展。
新藥加快在SCLC的研發佈局和速度，SCLC治療未來可期：
不同藥物：PD-1/PD-L1抑制劑（SHR1316，SHR1210，TQB2450等）；
不同時機：一線、維持、後線、侷限期鞏固；
不同策略：單藥、聯合（免疫+化療，免疫+靶向，靶向+化療，免疫+靶向+化療）。
專家簡介
張景熙，上海長海醫院呼吸內科副主任醫師、副教授、主任助理，上海市優秀青年呼吸醫師，國家埃博拉出血熱疫情防控先進個人，上海市醫師協會第一屆呼吸醫師分會委員會委員，全軍醫學會呼吸病學分會慢阻肺學組成員、青年學組成員。本文首發：醫學界腫瘤頻道
本文整理：玉醬
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