淄博2020年度
城鄉居民基本醫療保險
徵繳啟動
關於醫療保險問題千頭萬緒
是不是總感覺心裡藏著無數問號
孩子的醫保什麼時間、怎麼繳？
醫保中斷怎麼辦？
門診、住院看病醫保怎麼報？
外地就醫應該怎麼走流程？
... ...
為此
淄博市醫療保障局、淄博市醫療保障中心發佈
『醫保政策明白紙』
涉及基本繳費、參保續保、
各類醫保待遇、住院轉診等問題
逐條做出解答
▼一目瞭然▼
基本繳費政策篇
Q:
1.明年居民醫保需要繳多少錢?
A:
按照淄博市城鄉居民基本醫療保險有關規定,2020年城鄉居民基本醫療保險繳費時間為2019年10月1日至12月31日,成年居民個人繳費標準為340元,學生兒童為240元；新生兒上半年出生的繳全年個人繳費部分(240元),下半年出生的繳個人繳費的一半。
Q:
2.今年什麼時間開始繳費?
A:
淄博市城鄉居民基本醫療保險繳費期是每年的10月1日到12月31日,參保居民在這個時間裡預繳下一年的醫保費。剛出生的孩子,要在6個月內辦理參保手續並繳費。
Q:
3.我應該到什麼地方繳費呢?
A:
從2019年4月1起,淄博市城鄉居民基本醫療保險費由稅務部門負責徵收,新參保或需要補繳的居民需要先到戶籍所在地醫保部門辦理參保登記和繳費申報,然後到稅務部門繳費。廣大居民按時將醫療保險費足額存入本人社保卡銀行賬戶,也可通過山東稅務電子稅務局、微信、支付寶等渠道繳費。
參保續保問題篇
Q:
4.新生兒如何參加居民基本醫療保險?
A:
新生兒應先到當地派出所辦理落戶手續,然後到戶籍所在區縣鄉鎮或街道人社所辦理參保繳費手續,再到稅務部門繳費(大部分區縣可在鄉鎮或街道人社所一起辦理)。新生兒出生後6個月內辦理參保手續並繳納個人繳費部分後,自出生之日起享受當年度居民醫保待遇。上半年出生的新生兒繳納全年個人繳費部分,下半年出生的繳納個人繳費部分的一半。超過六個月未辦理參保繳費手續的,按照淄博市補繳政策補繳。
Q:
5.為什麼我過了12月31日再繳費就要多繳呢?
A:
淄博市城鄉居民醫療保險費由兩部分構成,一個是居民個人繳費,一個是財政補助,參保居民只有在繳費期內按時繳費,財政部門才會把財政補助的錢交給醫保部門,個人的醫療保險才能正式生效；如果超過繳費期繳費的,財政部門就不再負責這些人的補助了,需要參保居民自己補上才能享受正常的醫保待遇。
Q:
6.我以前沒有參加醫療保險或者中間斷了幾年,現在必須補繳嗎?
A:
醫療保險的本質是大家幫大家,每個人都應該盡應盡的義務,這個義務就是及時、連續、足額繳費。如果每個人都抱著“不生病不繳費,生病才要醫療保險”的想法,不僅侵犯了那些連續繳費的人的利益,也使醫療保險不能長久發揮作用,最後誰也得不到應有的醫療保障了。因此,為了保護每個參保人的合法權益,促進醫療保險制度可持續發展,城鄉居民沒有及時參保或中斷繳費的,應當按照參保時的繳費標準(包含財政補助部分),補繳以前沒繳的醫療保險費。
如果參保人家庭經濟負擔較重的,可以選擇以下方式參保:只補繳當年度的居民醫保費(個人繳費加財政補助部分),不補繳未參保或中斷繳費年度基本醫療保險費,實行6個月的過渡期,過渡期內發生的醫療費用,居民醫療保險不予報銷。按照這種辦法補繳的,未參保或中斷繳費的年限不再轉換為職工基本醫療保險年限。建檔立卡貧困人口、特困人員、低保對象、重度殘疾人等不實行過渡期。
待遇篇之門診統籌
Q:
7.什麼病可以享受門診統籌待遇?
A:
除慢性病病種之外的普通門診都可以,比如:發燒、感冒等。
Q:
8.門診統籌簽約後,如果對簽約機構不滿意,可以改簽嗎?
A:
可以。參保人可以隨時與原簽約的定點解約,然後到新選擇的定點簽約就行。
Q:
9.門診統籌待遇有哪些?
A:
50元以上到900元之間的門診合規醫療費用報銷一半。
待遇篇之門診慢性病
Q:
10.城鄉居民患哪些病可辦理門診慢性病?
A:
淄博市城鄉居民門診慢性病種有22個,包括:1.惡性腫瘤(包括白血病)；2.尿毒症；3.臟器官移植；4.糖尿病(合併感染或有心、腎、眼、神經併發症之一者)；5.高血壓病Ⅲ期(有心、腦、腎併發症之一者)；6.類風溼病(活動期)；7.肺源性心臟病(出現右心室衰竭)；8.腦出血(包括腦梗塞)恢復期；9.慢性病毒性肝炎；10.冠心病(出現左心室衰竭)；11.阻塞性肺氣腫；12.結核病；13.再生障礙性貧血；14.精神分裂症；15.分裂情感性障礙；16.偏執性精神病；17.雙相(情感)障礙；18.癲癇所致精神障礙；19.精神發育遲滯；20.血友病；21.癲癇；22.苯丙酮尿症。
Q:
11.什麼樣的城鄉居民可以享受慢性病待遇?
A:
正常參保,所患疾病在以上病種範圍,且通過鑑定的城鄉居民就可以享受慢性病待遇。
待遇篇之住院報銷
Q:
12.我生病需要住院,怎麼辦理住院手續?
A:
參保人住院後需要在3天內由家屬帶病人社保卡到醫院住院處辦理醫保住院登記,如果超過3天還沒有辦理住院登記手續的,必須由醫院申請經過醫保處審核後,才能正常報銷。
Q:
13.我住院花費的醫療費怎麼報銷?
A:
1)參保人的住院醫療費用按照醫保“三個目錄”(藥品目錄、診療項目目錄、服務設施標準)及相關規定進行審核,扣除自費項目、部分自付項目及超過醫保限價上限自行負擔的費用後,進入報銷程序。
2)參保人住院醫療費有起付線。城鄉居民本年內第一次住院起付線是三級醫院700元,二級醫院300元,一級醫院100元,學生兒童統一為100元；第二次住院起線對應減半,第三次取消起付線。城鄉低保居民、農村五保對象在指定優惠醫院住院的,取消起付線。
3)參保人住院醫療費經過扣除自費項目、部分自付項目及超過醫保限價上限自行負擔的費用後,在起付線以上的部分,按比例進行報銷。
基本醫療保險住院報銷比例,實行基本藥物制度一級醫院為85%,其他一級醫院75%,二級醫院70%,三級醫院55%。
待遇篇之居民大病
Q:
14.城鄉居民大病保險有哪些待遇?
A:
一年內,參保居民發生的住院醫療費用和門診慢性病費用,經城鄉居民基本醫療保險報銷後,個人累計負擔的合規醫療費用超過居民大病保險起付標準的部分,由居民大病保險給予補償。2019年城鄉居民大病保險起付標準為1.8萬元,個人負擔的合規醫療費用1.8萬元以下的部分不予補償。個人負擔的合規醫療費用1.8萬元以上(含1.8萬元)、10萬元以下部分給予60%的補償；10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下部分給予65%的補償；20萬元(含20萬元)以上、30萬元以下部分給予70%的補償；30萬元(含30萬元)以上部分給予75%的補償,每人最高給予40萬元的補償。
如果您是扶貧部門認定的我市農村建檔立卡貧困人員,大病保險起付標準降為5000元,個人負擔的合規醫療費用5000元以下的部分不予補償。個人負擔的合規醫療費用5000元以上(含5000元)、10萬元以下部分給予65%的補償；10萬元以上(含10萬元)、30萬元以下部分給予75%的補償；30萬元(含30萬元)以上部分給予85%的補償,取消年度最高支付限額。
※住院轉診問題
Q:
15.我得了重病要到外地看病,怎麼辦理醫保轉診手續?
A:
目前,參保人到外地住院前需要到淄博市指定的轉診醫院辦理轉診手續,這些醫院有:1.淄博市中心醫院；2.淄博市第一醫院；3.淄博市婦幼保健院；4.淄博市中醫醫院；5.淄博市精神衛生中心；6.淄博市中西醫結合醫院；7.北大醫療魯中醫院；8.中國人民解放軍第九六〇醫院(淄博院區)；9.淄礦集團有限責任公司中心醫院；10.北大醫療淄博醫院；11.臨淄區人民醫院；12.桓臺縣人民醫院；13.張店區人民醫院；14.淄川區醫院；15.博山區醫院；16.周村區人民醫院；17.沂源縣人民醫院；18.沂源縣中醫醫院；19.高青縣人民醫院；20.高青縣婦幼保健院
患惡性腫瘤、尿毒症、臟器官移植、法定傳染病的患者實行備案制轉診,可提供二級以上醫院診斷證明和身份證直接到各轉診定點醫院、醫保大廳或通過手機APP上傳相關材料照片辦理,無需再找轉診定點醫院醫師開具轉診證明。
參保人辦理轉診手續後一個醫療年度內有效,下次住院時不需要再次辦理轉診手續。
Q:
16.辦理轉診手續和不辦理轉診手續住院報銷比例有什麼區別?
A:
參保居民轉診到市外協議醫療機構發生的符合規定的住院醫療費用,個人先負擔15%；未辦理轉診手續的,先負擔40%。個人負擔後符合政策規定其餘部分,按基本醫療保險有關規定予以支付。
Q:
17.到市外轉診住院的醫療費用怎麼報銷?
A:
轉往異地聯網醫院住院的(包括省內和跨省聯網醫院),辦理外轉診手續後,持社保卡、身份證到異地醫院醫保窗口辦理聯網確認,出院時當場報銷,只需支付個人負擔的部分費用。轉往未聯網醫院住院的,出院時提供:醫院收費有效票據、住院費用清單、出院記錄(診斷證明),到市內任一醫保服務大廳報銷。
看到這兒
你心裡的小問號都明晰了嗎？
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