歷經13載，新版《健康保險管理辦法》終在2019年11月12日落地，12月1日起正式成行。
健康險大風口，無人不想飛。
委以眾望。中國保險行業轉型與產壽險公司巨大保費缺口的現實中，健康保險被期待為承接保費缺口的大險種。事實上，健康保險近年來也展現出了快速增長、做大增量市場的能力。
數據耀眼。今年前三季度，健康保險保費收入5677億元，增速增長31%，幾乎一騎絕塵，超越車險在即。隨之健康保險產品結構、服務內涵、保障人群都發生了巨大變化。
政策加持。《關於加快發展商業健康保險的若干意見》《關於促進健康服務業發展的若干意見》《健康中國2030 規劃綱要》《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》一系列國策的支持，健康險成為當前中國最熱的大險種。
一時間，集聚各方資本、技術、人力等多重資源，健康險的起飛已如弦上之箭麼？
是故，一紙監管落地層面的《健康保險管理辦法》新規引發行業熱鬧喧天，之乎者也聲一片。
理想可期，事實幾許？健康保險大發展之問題，會否迎來發展之光？
1 九變：新舊之間
新舊切換，相比舊版，新健康險管理辦法修改23條，新增22條，刪除3條，合計改動46條，可總結為九大關鍵詞：重立、新設、鬆綁、取締、禁區、增章、禁捆綁、專業銷售、強風控。
①重立：再定義健康險，增加“醫療意外保險”
何為醫療意外保險？指按照保險合同約定發生不能歸責於醫療機構、醫護人員責任的醫療損害，為被保險人提供保障的保險。
②新設：保險公司須設立健康保險事業部
相比舊版，這一次銀保監會明確要求保險公司經營健康險要成立專門健康保險事業部。其他健康險業務運營條件，與舊版無異。
③鬆綁：長期醫療險費率，變成可調整的條款
保險公司可以在保險產品中約定對長期醫療保險產品進行費率調整，並明確註明費率調整的觸發條件。
④取締：取消短期險健康險費率浮動條款
取消了舊版第十六條的“短期個人健康保險產品可以進行費率浮動 ”條款，改為“保險公司應當嚴格按照審批或者備案的產品費率銷售短期個人健康保險產品。”
⑤禁區：禁止以基因檢測資料區別定價，及作為核保條件
近年頗受各大保險公司歡迎的基因檢測終於引發監管關注，被明確責令不得基於被保險人其他遺傳信息、基因檢測資料進行區別定價，和作為核保條件。
⑥增章：健康管理獨立成章，健康管理成本可提升至保費的20%
新版規定最大的變化就是增加“健康管理章節”，以八條規定倡導健康險與健康管理集合，並歷史性的給出了健康保險產品提供健康管理服務的分攤的成本：不得超過淨保險費的20%。超出者，單獨定價，不計入保費。
⑦禁捆綁：健康保險不得與其他產品強制搭配銷售
第三十六條“經過審批或者備案的健康保險產品，除法定理由和條款另有約定外，保險公司不得拒絕提供。保險公司銷售健康保險產品，不得強制搭配其他產品銷售。”
⑧銷售禁令：保險公司不得委託醫療機構或者醫護人員銷售健康保險產品
又是一條針對銷售領域的禁令，第三十七條“保險公司不得委託醫療機構或者醫護人員銷售健康保險產品。”
⑨強風控：鼓勵險企採用新技術提升風險管理水平，及對新藥品、新醫療器械和新診療方法開發醫療保險產品
第三十條：鼓勵保險公司開發醫療保險產品，對新藥品、新醫療器械和新診療方法在醫療服務中的應用支出進行保障。
第三十一條：鼓勵保險公司採用大數據等新技術提升風險管理水平。對於事實清楚、責任明確的健康保險理賠申請，保險公司可以藉助互聯網等信息技術手段，對被保險人的數字化理賠材料進行審核，簡化理賠流程，提升服務效率。
2 13年跨越:鴻溝仍存
2006年版《健康保險管理辦法》，53條。
2017年版《健康保險管理辦法（徵求意見稿）》，67條。
2019年版的《健康保險管理辦法》，健康險的保費從300億元平臺，登上5000億元平臺。
方寸之間，變化萬千。
有知名學者預測：
2020年，商業健康險大概能達到8000億元的規模，最晚到2021年左右健康險的保費將超過車險，成為第二大險種。未來保險業的發展模式將呈現壽險、健康險和財產險三駕馬車並駕齊驅的態勢。
理想可期。
遺憾的是，除重疾險、住院醫療費用補償性保險和住院津貼等少數險種外，與大健康市場密切關聯也更能體現醫療服務專業能力的高額醫療費用保險、收入損失保險、長期護理保險、綜合醫療保險等市場佔比較小。
深剖原因，醫療費用管控能力薄弱，面對行政色彩濃重的醫療衛生體系，中國保險公司的費用管控能力無法延伸至前期預防、中期治療、後期康復等整個診療過程。
對醫療流程參與程度弱又導致了保險公司無法進行精準的產品設計、定價或賠付管理，導致健康保險的高賠付，帶來較大的經營風險。
保險公司對費用發生源頭卻缺乏有效管控能力進一步造成了健康保險“重事後賠付，輕事前預防”的問題，只能關注被保險人得病後的經濟補償，而對事前預防保健、健康教育和健康管理心有餘而力不足。
連鎖鏈條反應之下，巨大的行業憧憬中，如何打開管理式醫療的藍海，方才是解決健康保險的核心問題。
反觀2019年版《健康保險管理辦法》的監管思路，相對2006版、2017年徵求意見，無內核之變，枝蔓修補處更見對消費者權益、對健康管理的重視。
至於中小險企期待已久的健康險銷售的機構問題，還需等待另一份文件的出臺。
3 健康險的未來：擊破15個痛點
未來仍可期。
健康險的未來主要取決於行業解決15個痛點的能力。
健康險的未來，是整個生態圈的共同所生。不僅是保險行業的問題，也是涉及更廣泛的醫院、醫生、醫療、科技等大健康產業問題。
解決的秘鑰也在是否可以真正解決政府、消費者、醫改、保險公司的矛盾與痛點。如果無法從這一思路出發，健康險的問題將持續存在，非一政策可解決之。
站在政府的角度，多年來，商業健康保險在與醫保的融合中，並不順利。
大健康戰略升格為國家戰略，並得到多項國家支持政策的時代背景中，商業健康保險如何更好實現與基本醫保的結合，首先要看到痛點。
合計有四大痛點待破局：
①中國醫療費用快速上升；
②醫療衛生體制改革推進艱難？
③社會醫療保障體制的缺口巨大；
④政府越來越寄希望於商業健康保險承擔更重要的任務和角色。
站在消費者的角度，8050億美元，《亞洲健康保障缺口》給出的中國內地健康保障缺口。
隨著老齡化進程的加速和醫療費用通脹的增長高於平均收入增速等因素，未來健康保障缺口的擴大是個必然。
巨大的健康保障缺口與需求背後，再一次訴說了健康險的發展空間。如同政府的寄予，也需要看到消費者在健康保障方面的痛點。
合計也有四大痛點待解決：
①醫療負擔過重，平均數值達到40%；
②高端人群醫療的體驗不佳；
③長期護理保障缺失；
④大量慢性病患者得不到商業健康險保障。
站在醫院的角度，市場化醫療體系的重要性，不言而喻。對於商業健康保險的發展而言，這亦是最為關鍵的一環。更需要站在醫院的角度，明白他們的苦楚。
回到現實，四大苦楚並存：
②基層醫療機構薄弱，難擔重任；
③社保控費力度加大，公立醫院面臨收入減少的尷尬；
站在險企的角度，同樣擁有多個痛點橫亙於保險公司與健康險市場之間。歸納總結，主要痛點有三：
①如何破局傳統重疾保險發展遇瓶頸？
②如何找到醫療保險有效的控費手段？
③怎麼解決長期護理保險和其他一些新型健康保險業務創新遇阻之局？
如果從這三個方面去發力，並且能夠跟保險保障的要素結合在一起，形成四位一體的深度融合，將是商業健康保險突破的機會。
任重，道遠。
後記：萬億健康險，誰的蛋糕，誰的陷阱？
巨大的市場憧憬面前，健康險到底有著怎樣的原貌？這偌大的健康險市場，真正的醫療險、護理險、失能保障保險等又佔多少份額？健康管理之路，尚有多遠？
《今日保》此前曾有萬字長文詳述健康險全貌與痛點，本次新規頒佈之餘，再次節選推介閱讀《萬億健康險：誰的蛋糕，誰的陷阱？》
同時，如同前文所述健康險的問題，應該放到更為博大的視角思考，因此一併推薦2019年《今日保》舉辦的“中國健康保險與健康產業發展論壇”上的一則原保險監管官員的主題發言：健康險市場十大發展觀點辨析。
健康到底是社會話題還是經濟話題
經濟學基本規律或許不完全適用於保險與健康醫療市場
中國健康保險市場能否對標美國市場還是退回計劃經濟時代
健康保險的春天為何呼之未出卻仍琵琶半抱
為何目前商業健康保險業務仍以重大疾病為主
為何政府主導的大病保險會演變成受託管理模式
為何健康管理叫好不叫座，雷聲大雨聲小
為何60%-80%的理賠率成為稅優健康保險產品監控重點
為何對未來健康保險市場的發展充滿信心
雙層供給側改革才是走向繁榮之路的通道
願諸多經營主體，可站在政府、消費者、醫改、險企的角度，在破解大眾醫療負擔過重、體驗不佳、公立大醫院人滿患不堪重負、長期護理險發展不足等系列國民痛點的過程中，找到健康險的正解。
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