“無人駕駛”的波音737 導致102人遇難的亞當航空574號航班空難

“無人駕駛”的波音737 導致102人遇難的亞當航空574號航班空難

圖6、救援人員打撈上來的飛行數據記錄儀器

2007年8月24日,專業的打撈公司開始進場作業,半年時間對事故調查造成了不可逆的後果。調查員雖然知道事故的大概位置,但是“黑匣子”的定位信標早已失效,在茫茫大海中尋找兩個裝置難比登天。

打撈人員需要用聲吶定位殘骸位置,然後使用深水潛艇作業。調查員從傳回的影像中看到,事故後的現場顯得異常慘烈,整個機體支離破碎,初步的分析結果是,574號航班以極高的速度撞擊水面。幸運的是,第二天他們便發現了飛行數據記錄儀(FDR),隨後駕駛艙語音記錄儀也被找到。

574號航班的“黑匣子”被送往華盛頓特區的NTSB實驗室進行數據解析,絕大部分客機殘骸長眠海底,“黑匣子”中的數據對事故過程的破譯有重要意義。調查員從解析的數據中得知,故障的慣性導航系統導致客機偏航,當飛行員忙於修復該系統時,客機卻近一步飛入了危險的雷暴區域。

慣性導航系統可以記錄下客機飛行信息,並計算出正確的位置,並將數據輸入自動駕駛系統。機組在起飛前必須校準慣性導航系統,這可以作為系統記錄的始發點。飛行資料數據顯示,574號航班機組校準了該系統,但當飛機離開地面的時候,慣性導航系統開始失效。

維修記錄則顯露出一些端倪,這架客機機齡超過15年,輾轉7家航空公司,使用過4個不同的登記號。在事故前3個月,曾有多起導航系統故障的記錄。通常情況下,航空公司會將其送修,亞當航空並未重視這個問題,僅僅是拿出來清理一下,又重新塞了進去,然後在維修記錄上記上一筆。這個過程嚴重違反了正常的維修程序,也給飛行安全留下了巨大隱患。


“無人駕駛”的波音737 導致102人遇難的亞當航空574號航班空難


圖7、574號航班的下降率

然而單一的導航系統失效並不會直接導致墜機,調查員推測,惡劣的天氣才是壓死駱駝的最後一棵稻草。

為了還原事故真相,調查員將“黑匣子”的數據導入模擬機。事故重建過程顯示,自動駕駛儀導致574號航班偏離航線,維多多決定接手飛行,蘇三拓將導航系統調至“直飛-高度”模式,在系統轉換期間會讓個別儀表暫時失效,其中包括姿態指引儀(ADI),這是顯示飛機相對於地平線姿態的飛行儀表,是飛機在儀表氣象條件下的重要工具。

此外導航模式改變後,自動駕駛儀也自動取消,此時飛機開始以1度/秒的速度向右翻轉。飛行員並未按照正確的程序操作,手冊規定的操作方式是,先將飛機以固定速度保持平飛狀態30秒,然後再進行下一步操作。574號航班的兩名飛行員均未按照手冊行事,這也直接導致客機過度傾斜。客機自動駕駛儀失效時,曾發出警示聲,飛行員亦忽視了這個細節。

“無人駕駛”的波音737 導致102人遇難的亞當航空574號航班空難

圖8、當時該地區的氣象地圖

老舊的機型本身就有安全隱患,就像行駛了數十年的汽車一樣,總是或多或少有些毛病。但是在自動駕駛儀的操縱下,這架737型客機會自動抬起飛機左翼的副翼,以抵消飛機自動右傾的問題。機翼的副翼可以通過左右差動偏轉在兩側機翼上造成升力差,併產生滾轉力矩。

自動駕駛儀失效後,客機開始以1度/秒的速度開始向右翻滾,姿態指引儀的缺失讓飛行員失去了空間感。當機體傾斜超過35度時,737型客機會自動發出警報。FDR的信息顯示,維多多曾試圖糾正過度傾斜的問題。

然而不久後維多多就開始專注於解決慣性導航系統問題。

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圖9、客機的右側升降舵

在合理的駕駛艙資源管理中,一名飛行員負責系統問題,而另一名飛行員需要關注於駕駛飛機。當他們同時關注於系統問題時,此時的574號航班真的處於“無人駕駛”狀態了。當維多多發現情況不妙的時候,他應該先拉平機翼,然後再拉昇機頭。

事實卻相反,維多多在機翼平衡之前便開始拉昇機頭,這導致客機直接陷入筆直墜毀狀態,垂直時速高達6400米/分鐘,超過了飛機所能承受的上限,飛機在空中便被撕裂成碎片。

重新梳理574號航班空難,飛機的導航系統是唯一出現故障的部件,空難的原因主要歸咎於人為因素,飛行員的操作程序有重大問題。調查員轉而開始研究航空公司的體系問題,他們通過走訪亞當航空發現了令人不安的現象。

早在2006年2月,亞當航空782號航班在飛行中也出現了偏離航道的行為,機組成員甚至無法通過無線電和地面聯繫,迷航時間長達3小時。782號航班和574號航班的問題一樣,慣性導航系統出現故障。幸運的是782號航班安全降落在機場。

調查員發現印尼在短短數年內便成立了數家廉價航空公司,而這些航空公司為了降低成本,除了不提供免費餐飲、引進老舊機型外,很多必須的訓練項目也一併被取消,這些導致飛行員在應對緊急情況時出現明顯失誤。574號航班事故後,歐盟向印尼航空公司下達了禁飛令,對印尼的航空公司的聲譽帶來重創。


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圖10、NTSC公佈的最終事故報告

屋漏偏逢連陰雨,2008年3月,亞當航空的一架波音737型客機在降落巴淡島時衝出跑道,更加嚴重的是當機組成員在疏散乘客時,居然沒有打開救生滑梯。印尼政府立刻吊銷了亞當航空的營運執照,2008年3月18日,經營5年的亞當航空公司宣佈關門。

印尼航空業大約每18個月便會發生重大安全事故,其糟糕的安全記錄倒逼官方採取嚴厲措施,以改進航空業的安全問題。印尼航空業也展開了聲勢浩大的安全評估活動,不遵守規則的航空公司遭到停飛處理,此後印尼航空的安全境況大為改善。

畢竟,航空安全才是整個行業的基石,沒有安全,任何發展都是空談。


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