記者｜黃 祺
曾經，因為治療效果比較差，晚期乳腺癌給患者和社會帶來巨大的恐懼，很多人認為，一旦被診斷為晚期乳腺癌，生存時間便不會太長，治療過程也非常痛苦。不過，近幾年隨著晚期乳腺癌各種新的治療方式和新藥的湧現，治療效果已經大為提高，治療過程中患者的感受也大大改善。
新的治療理念和新藥的出現，讓晚期乳腺癌患者“尊嚴生存”成為可能。一些晚期乳腺癌患者在得到恰當的治療後，可以回到正常的生活中，高質量地度過比較長的生存時間。因為有了新的治療方法，為了延長生存時間而犧牲生活質量的治療無奈，在一定程度上得到緩解。
當醫生手中有了更多的“武器”，如何合理地使用各種“武器”、給患者最好的治療方案，變成晚期乳腺癌治療中新的課題。特別是在醫療水平地區差異較大的中國，讓更多醫生接受新的治療理念、掌握新的治療技術，是乳腺癌醫學領域緊迫的任務。
化療，不是晚期乳腺癌的必選項
除了恐懼，你對晚期乳腺癌還了解多少？
2016年歐洲腫瘤學會和輝瑞聯合發佈的《晚期/轉移性乳腺癌全球現狀2005-2015十年報告》中顯示，有61%的公眾對晚期乳腺癌不瞭解，甚至有48%-76%的公眾錯誤地認為晚期乳腺癌可以被治癒。
“我們平時說的轉移性乳腺癌就是晚期乳腺癌，這個階段患者的癌症已經由乳腺擴散到身體的其他部位。”中國醫學科學院腫瘤醫院內科主任徐兵河教授指出，“相較於早期乳腺癌，公眾對晚期乳腺癌缺乏常識，導致廣泛性的認知錯誤。”
2015年，中國新發乳腺癌病例達27.2萬，死亡7萬餘例。中國每10個被確診的乳腺癌患者中，有1個為晚期。而且在接受過手術及規範治療的早期乳腺癌患者中，也有30%-40%會發展為晚期乳腺癌。
晚期乳腺癌的治療，對於醫生來說是巨大的挑戰。在發達國家，晚期乳腺癌的5年生存率可以達到40%，雖然5年生存率相對肺癌、胰腺癌等癌症來說相對高，但晚期乳腺癌仍然是一種不能治癒的嚴重疾病。過去由於治療手段有限，晚期乳腺癌患者的治療以追求生存時間為主，生活質量被視為“奢求”，但近幾年隨著新的治療理念和新藥的出現，“尊嚴生存”成為醫生和患者追求的目標。
中山大學附屬腫瘤醫院乳腺內科主任王樹森介紹，晚期乳腺癌現在被認為是一種“不能治癒、但能治療”的疾病。特別是伴隨CDK4/6抑制劑和內分泌治療的聯合用藥的出現，“尊嚴生存”成為了現實。
“對於晚期的乳腺癌，目前難以治癒。但可通過研發新型治療藥物，優化治療模式等方法來緩解患者的臨床症狀，改善患者的生活質量，進一步延長患者的生存期。目前業界也提出了維持治療模式。”
以激素受體陽性的乳腺癌患者為例，王樹森表示，她們佔乳腺癌患者60%-70%的比例，按照常規的治療方案，通過內分泌治療可以取得較好治療效果。如果能夠加上CDK4/6抑制劑的話，中位無進展生存期長達24.8月，相比單純的內分泌治療，聯合用藥後，顯著延長了晚期乳腺癌患者10個月的中位無進展生存期。
2018年9月25日，廣東省人民醫院、中山大學腫瘤醫院，中山大學孫逸仙紀念醫院，廣東省中醫院和中山大學第一附屬醫院等五家醫院，為乳腺癌晚期患者開出CDK4/6抑制劑的處方。這是CDK4/6抑制劑首次在中國內地開出的處方，標誌著我國激素受體陽性（HR+）人表皮生長因子受體2陰性（HER2-）晚期乳腺癌治療領域結束了近十年來沒有突破性創新療法的局面。
王樹森主任說“一些晚期乳腺癌患者的一線治療方案，不是一定需要化療。”
王樹森指出，早期乳腺癌和晚期乳腺癌在治療方法、治療目標上都有很大的差異。“在各種癌症中，只有一部分可以被治癒，早期乳腺癌就是其中之一。因此早期乳腺癌的治療目標是非常明確的，就是窮盡一切方法提高治癒率。必須注意到，早期乳腺癌患者的表現可能是癌症發生在乳腺，但是還要警惕是否有微小的病灶發生在遠端，提高早期治癒率重要的一點就是要防止疾病復發。因此，除了手術切除外，早期乳腺癌治療還要用規範的輔助治療，消滅體內可能存在的微轉移灶。目前，化療、內分泌治療、靶向治療都是最常用，也是最有效的輔助治療，可以提高早期乳腺癌的治癒率、降低它的複發率。
而晚期乳腺癌的治療目標，就是幫助患者控制疾病進程，同時要儘可能地去保證患者的生活質量。
“尊嚴生存”不再是奢望
十年等待， 一個治療新格局終於出現。這不僅僅是一場治療手段的革命性更迭，更重要的是，一場關於晚期乳腺癌治療目標的思考，也正在從三甲醫院影響到更廣泛的醫生中。
在廣東省人民醫院乳腺二科主任王坤主任醫師診治的患者中，也有越來越多的晚期乳腺癌病人，接受新的聯合治療方案後，獲得了很好的生活質量，生存時間也普遍延長。
王坤主任告訴記者，伴隨我國創新類藥物審批的不斷加快，新藥CDK4/6抑制劑2018年9月正式在中國內地上市，現在患者一經診斷就可以在自己居住地接受治療了，再也不用去香港、澳門了。
而在新藥上市之前，轉移性乳腺癌治療方案非常單一，可選藥物很少。現在治療理念發生了很大的變化。“在很多病人身上，CDK4/6抑制劑加內分泌治療藥物的聯合治療方案，能很好地縮小腫瘤體積，有效性與化療基本類似，患者的疾病無進展生存期（PFS）要好於化療，同時它的毒副作用相對很小。因此在我的激素受體陽性乳腺癌病人中，目前有30多位晚期患者直接給予內分泌加靶向治療，沒有使用化療，這個方案大大地改善了病人治療的舒適度。”
過去，為了延長病人生存時間而犧牲舒適度，被認為是一種理所當然的選擇。王坤醫師第一次感受到治療理念的不同，是他2010年到美國排名第一的紐約“紀念斯隆-凱特林癌症中心”(MSKCC)乳腺中心學習時。在美國，他常常聽到醫生們強調著晚期乳腺癌治療的“舒適度”，他發現，美國的很多晚期乳腺癌患者一邊治療一邊繼續上班，還常有晚期患者和醫生提出自己要和家人出國休假的要求，醫生也都給與支持的。這與當時國內的癌症治療理念，產生了很大的反差。
在美國的進修和學習深刻影響了王坤醫師對晚期乳腺癌治療的看法，在為患者制定治療方案時，他更多地考慮如何在儘量延長生存時間的同時，保證患者的生活質量。
“過去就算大年三十，醫生總認為該治療就得治療、患者必須到醫院來。現在我會在不影響療效的情況下為患者靈活地調整方案，該陪伴家人，或者要出去休假一下，都是可以的，晚期患者的治療本來並不是那麼死板的，我們要人性化地去治療疾病。”
到底是患者總生存期（OS）重要還是疾病無進展生存期（PFS）更重要？ 王坤教授強調指出： “我們要從患者的角度來考慮，患者總生存期和疾病無進展生存期都很重要，但是如果不考慮患者生活質量只追求患者總生存期，那麼這個總生存期是沒有意義的。”晚期乳腺癌患者的中位生存期是4年， “給她舒適的4年還是痛苦的4年？我認為一個晚期患者舒適的4年要比痛苦的4年有意義得多。”
王樹森主任也談及生存時間與生活質量兼顧的問題，他有一位70歲的老年患者，15年前做了乳腺癌手術，現在發現有淋巴結轉移，但沒有其他症狀。“此時該如何治療？我認為應該用相對緩和的方法，不一定追求腫瘤的緩解，只要病情不進展，醫療手段不給患者帶來生活質量下降，維持治療也是一種重要的治療手段。”
新藥“大時代”，挑戰醫生診療水平
經過多年公眾教育，乳腺癌預防和早期篩查觀念已經深入人心，但很遺憾，乳腺癌至今仍然是女性第一大癌。
對於全球女性來說，乳腺癌是發病率最高的癌症，也是女性因癌症死亡的首要原因。過去幾十年，大多數發展中國家的乳腺癌發病率不斷上升。
在發達國家，晚期乳腺癌的生存率可以達到40%，中國醫療水平較高的醫療機構，患者生存率基本接近發達國家水平。但中國地區間經濟發展水平和醫療水平存在差異，在很多地方，晚期乳腺癌的5年生存率，十年來並無太大的進步，還維持在20%。
王樹森主任認為，生存率的差距，主要與不同醫療機構診療能力的差異有關。特別是在新的藥物、新的治療理念不斷出現的時代，醫生更新自己的知識和觀念，顯得尤為重要。王樹森說，晚期乳腺癌的治療手段非常多，要強調綜合治療。
“不是說晚期乳腺癌只有化療這一種方法，也不是說晚期乳腺癌只有內分泌治療這一種方法。我們要結合病人的情況，甚至部分乳腺癌患者我們要考慮一些局部的治療手段，比如手術，比如放療，當然還有一些新的手段，比如立體定向或射頻消融等等。晚期乳腺癌其實是非常複雜的一種疾病階段，對晚期乳腺癌的治療目前強調以系統性治療為主的綜合治療。晚期乳腺癌絕大部分是不可治癒的，是已經存在遠處轉移的疾病，要特別強調內科的治療方法，化療、內分泌治療、靶向治療以及目前的免疫治療等等。”
談到激素受體陽性的晚期乳腺癌患者，王樹森認為，對於某些病人，甚至可以完全採取不含細胞毒性藥物的治療方法。“比如內分泌治療，如果一線藥物治療有效，獲得非常長的無進展生存時間的話，在進展之後，二線治療仍然可以考慮內分泌治療，三線仍然可以內分泌治療。晚期乳腺癌患者的選擇是多樣的，對於具體的患者來說，醫生可以做出的選擇是要非常藝術化的。”
王坤教授經常向自己團隊的年輕醫生強調這樣的治療理念：一個好的醫生就是要告訴晚期患者，她可以有各種選擇，並且幫助患者做出一個合適的選擇。
知識更新迅速、新藥頻出的時代，要求醫生在最短的時間內掌握和接受新的診療技術，而不能按照慣性為患者治療。王樹森主任表示，他的團隊就用了大量精力在推廣新的癌症治療理念。“這樣一種知識的普及，最終會提高治療水平，真正受益的還是廣大的患者。”
在癌症的治療上，醫生毫無疑問起著主導作用，因此，醫生的診療能力對治療效果起著決定性的作用。“對於晚期癌症患者來說，化療是一種手段，但除去化療以外還有其他的一些治療手段。患者究竟是否應該接受化療，要根據分子分型，根據癌症轉移的範圍，腫瘤的負荷，腫瘤發展的快慢等等因素綜合決定。有相當一部分患者在初始轉移的時候，一線治療是不需要接受化療的，這個比例相當高。”
從全球範圍看，影響晚期乳腺癌患者生存時間的，除了診療水平，還有不同地區患者的經濟承受能力。目前，部分新上市的晚期乳腺癌藥物還沒有納入醫保，病人經濟負擔相對較重。另外，國內部分基層醫療機構還沒有將新藥納入採購清單，患者在這些醫院還開不到新藥。
王樹森認為，政府和企業都應該將抗癌藥物視為一種特殊的商品，要當做特殊的事件來處理。“這個事情需要大家共同努力。2018年比較欣慰的是，一些藥物研發企業已經儘可能地把藥物的價格降到大家可以接受的水平。同時，政府應該要給研發企業政策上的保障，讓他們的研發工作能夠延續。從商業保險、醫保、自付政策的角度，都需要頂層的設計，最終目的就是讓患者享受到可及的一些新的治療方法。”
近幾年，海外新藥進入中國的速度已經加快，醫保比例也在不斷加大。特別是2018年國家醫療保障局發佈《關於將17種抗癌藥納入國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類範圍的通知》公佈， 17種抗癌藥被納入醫保藥品目錄（2017年版）乙類範圍。納入醫保目錄的抗癌藥藥價平均降幅達56.7%，最高降幅達71%。王樹森教授談到，2018年17種降價的抗癌藥物中，還沒有針對乳腺癌的創新藥，希望未來國家可以把乳腺癌的靶向治療創新藥放在醫保目錄中，讓更多患者能得到更及時的治療。
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