关于带病投保这个话题一直都是消费者所关心的。我们也都知道隐瞒病情投保不是可行的方法,容易引起理赔纠纷,那么带病投保后就一定不能得到理赔吗? 我们下文就从带病投保理赔的案例展开说起。
1.案例简介:
2007年,安徽六合人王某,经武警安徽总医院诊断为慢性肾衰竭、尿毒症期慢性肾炎。
09年1月20日,王某投保重大疾病保险,保险公司在健康告知中,询问王某是否患有肾炎、尿毒症等疾病时,王某均填写为否。
2012年,王某再次被诊断为尿毒症慢性肾炎,13年1月初,王某以尿毒症为由,申请理赔。当月25日,保险公司宣布单方面解除合同,拒绝王某的理赔请求。
2.法院判决:
一审判决
接到保险公司解除合同的通知,王某向静安区人民法院提起诉讼,区法院审理认为,保险合同自09年1月成立至今已超过两年,保险公司解除合同无效,责令保险公司十日内支付王某保险金八万元。
二审判决
一审宣判后,保险公司提出上诉,二审法院审理后认为,该保险事故发生在保险合同成立之前,有为保险事故不可预测性的特征,不是用保险合同成立两年后,保险公司不得解除的规定,判决撤销原判,驳回王某的诉讼请求。
3.案例分析:
一审
上诉案件中,一审法院用的合同成立已超过两年,保险公司解除合同无效,便是不可抗辩条款的体现。保险法第16条规定,保险合同成立之日起超过两年的,保险人不得解除合同,该条款限制了保险公司的合同解除权,倾向于保护被保险人的利益,一审法院据此否定了保险公司单方面解除合同的权利。
二审
案件胜诉的二审法院,审判结果却发生了逆转,为什么会这样呢?
原因是王某的病例中显示,尿毒症发生在2007年。2009年,王某投保时,保险事故早已发生,即保险事故发生在投保前,而保险事故的不确定性是保险合同订立的前提,从原理上说,若保险事故在投保前已经发生,则保险事故是确定的,保险合同应自始无效,二审法院据此排除了不可抗辩条款的适用,驳回了王某的诉讼请求。
4.司法审判
司法审判中,带病投保的案件尚未有统一清晰的认识,法院以合同满两年为由,拒绝理赔的较多,但需要注意的是,得到法院支持的案例中,通常未如实告知的疾病,并不是保险事故本身,该情况下,保险合同成立满两年,法院在判决中都会认定,保险公司不能据此解除合同,发生保险事故的,应承担赔偿责任。
5.什么是"两年不可抗辩"?
上述案例在一审过程中,提到一个不可抗辩条款这个专业名词,相信很多人听完一脸懵。"不可抗辩条款"是指投保人故意或者因重大过失未履行条款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率时,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。
自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。这是保险业业内经常讨论的一个条款,也是很多想带病投保的人自认为的"特殊通行证"。
想要带病投保的"聪明人",削尖脑袋,在保险法找到了"不可抗辩条款"。在某些保险销售人员的"指导"下,他们以为,有了这个条款,带病投保,不如实告知,撑过两年就能赔了。
6. 这个特殊通行证",靠得住吗?
显然,想要"带病投保",保险公司这一关可不是轻易过得了的。不管是投保人还是保险公司,最大诚信原则是必须的,也是合同成立的前提条件:
投保前就已经发生或确诊疾病,投保后因此疾病理赔,保险公司拒赔!
以欺诈为目的来投保,即时合同成立超过两年,保险公司依然可以解除合同且拒赔!
投保人重大过失不如实告知的,保险公司不赔但退费。
《保险法》总则第5条明确规定"保险活动当事人行使权力、履行义务应当遵循诚实信用原则",可见违反诚实信用原则,片面主张"两年不可抗辩",是断章取义的解读。
严谨的说,不可抗辩,不是熬过两年就100%能赔,而是熬过两年,保险公司100%不能解除合同。不能解除合同就等于一定能赔吗?并不是。虽然保险公司不能解除合同,但是它可以选择拒赔啊。不但不赔,还会损失几年保费,你说尴尬不尴尬。
7. 最后提醒
不可抗辩条款本是利好政策,何必要生生扭曲成变味的权宜之计。投保的初衷是为了保障自己的正当权益,不是为了和保险公司斗智斗勇。再说,两年时间,对于病患而言,真的消耗得起吗?如果发生不幸,还有心力边治疗,边打官司?
虽然在实际判决中,会出现不同结果,但也有一个贯穿始终的规律:在事实清晰、权责明确的情况下,法院会支持有道理的一方。而且,在银保监会的要求下,销售记录可回溯制度上线:卖保险的人随便忽悠,买保险的人隐瞒健康条件恶意带病投保,这些动作,以后都有证可查。
证据确凿的恶意骗保和带病投保,即使告到法院,也不一定碰瓷成功。作为一个普通的投保人,只要如实填写告知,有健康异常记得核保,都不会影响最后理赔。保险的空子没那么好钻,但该赔的一分也不能少。
本文首发微信公众号:baopress
閱讀更多 險聯社 的文章