最近，很多阵发性房颤的病人又再发来到急诊室转复。房颤的心电图很容易，伴发其他心律失常时你会识别吗？
房颤的心电图
心房颤动，简称房颤，是一种不规则的主动性房性异位心律失常，房内肌纤维出现不协调的乱颤，频率为300~600次/分，仅一部分传入心室，心室搏动快慢不一，常见于器质性心脏病患者，是常见的心律失常之一。其发病机制包括自律性病灶机制和多子波折返机制，因此临床上可采用射频消融治疗房颤。
图1 房颤的发病机制（左：自律性病灶机制；右：多子波折返机制）
房颤的心电图比较容易识别，对应下面的图，看看房颤的心电图特点：
（1）P波消失，f波出现：f波为细小、不规则、频率300~600次/分的颤动波。
（2）QRS波群形态不一：QRS波群的波幅变化很大，彼此不等，但形态大致相同；QRS波群通常<120 ms，除非预先存在束支传导阻滞、旁路或差异性传导。
（3）R-R间距不等：房颤的快速冲动不可能全部下传心室，因此心室率比心房率慢得多且节律不规则。根据心室率的快慢，房颤分为较慢型房颤、快速型房颤和特快型房颤（以心室率100次/分和180次/分为切点）。
图2 房颤心电图（f波）
图3 房颤心电图（ST段压低/T波倒置代表局部心肌缺血或地高辛效应）
房颤合并室性期前收缩
窦性心律时室性期前收缩后面一般有完全性代偿间歇，而房颤时室性期前收缩后面的代偿间歇无法判定是否为完全性，因此称为“类代偿间歇”。由于隐匿传导，类代偿间歇常长短不一，但一般比房颤的平均R-R间期为长。
图4 房颤合并室性期前收缩
房颤伴室内差异性传导
房颤时，由于心室率快而不规则，容易产生室内差异性传导，形成宽大畸形的QRS波群，与室性期前收缩很类似。
室内差异性传导是指2次室上性激动相距太近，后一次激动传至心室时受前一次激动不应期的影响而造成在心室内传导异常，在心电图上表现为QRS波群形态宽大畸形。并通常因右束支不应期（比左束支）较长，相距过近的室上性激动易落入右束支不应期中，造成心室除极顺序与右束支阻滞时相同，故室内差异性传导的QRS形态多与右束支阻滞的图形相同。
房颤时R-R间距绝对不等，使得传导系统的不应期长度也随之不同。在一个长R-R间期之后出现的短R-R间期，后一次激动则易遭遇前一次激动的不应期而发生室内差异性传导，此所谓长周期短配对，又称为阿斯曼现象（Ashman现象）。图5中可见长R-R间期后的短间期QRS波（R3）呈现右束支传导阻滞的表现。
图5 房颤伴室内差异性传导（Ashman现象）
图6 Ashman现象图解
Ashman现象发生时，前心动周期都比较长，这将引起下一个心动周期心室肌的不应期延长，结果当室上性激动再次下传激动心室时，则能引起心室内的传导发生异常，使心室除极的QRS波出现室内差异性传导。
虽然很多专家学者总结了房颤伴差传与室性早搏的区别（表1），很多文献都提供了多种方法，但临床上二者鉴别仍旧是很难的。
表1 房颤伴室内差异性传导与室性早搏的鉴别
预激综合征合并房颤
房颤伴预激综合征或预激综合征合并房颤，心电图多表现为频率快速且节律不齐的宽QRS心动过速。QRS波群在宽度以及形态上呈多样性，心室率较快，一般超过200次/分，这点与房颤合并差异性传导不同，一般只有存在预激时，心室率才会如此快。
图7 房颤伴预激综合征
房颤伴预激综合征的波形与室性心动过速很相似，但实际上还是比较好鉴别的。比较容易鉴别的一点就是看R-R间期，前者极不规则，而后者则相对规则。一看到R-R间期不等的情况，首先应该想到的是房颤。
表2 预激综合征合并房颤与室性室性心动过速的鉴别
最后需要提示一下，房颤伴预激综合征或预激综合征合并房颤可以采用电复律治疗，如果尝试使用抗心律失常药物，不要选择洋地黄类药物！！
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