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关于中国黄金集团中原矿业有限公司“2017.10.21”举报事故调查处理意见的批复
县安全生产监督管理局：
你局《关于中国黄金集团中原矿业有限公司“2017.10.21”举报事故调查处理意见的请示》（卢安监〔2018〕51号）收悉，经研究，现批复如下：
一、事故调查工作符合国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关规定。
二、原则同意事故调查组对事故发生原因的分析和事故性质的认定。
三、同意事故调查组对有关责任者的责任分析和处理建议，由你局督促有关单位落实对事故责任人和事故单位的处理意见。
四、同意事故调查组提出的事故防范措施及建议。由你局要督促有关企业认真落实，严防各类事故发生，确保安全生产。
五、请将事故处理情况及时向社会公布。
此复
2018年11月2日
中国黄金集团中原矿业有限公司
“2017.10.21”举报事故调查报告
在接到市局《紧急事项督办通知》（三安全监管〔2018〕59号），关于“接省局批转举报件：2017年10月，中国黄金集团中原矿业有限公司950斜井发生事故，造成一人死亡”文件后，县政府高度重视，按照《河南省生产安全事故调查处理规定》（143号令）立即成立了由安监局、监委、公安局、县总工会、县工信委、木桐乡人民政府等单位人员组成的调查组，对事故情况进行调查，现将调查情况汇报如下：
经调查核实，2017年10月21日下午1时30分左右，中国黄金集团中原矿业有限公司夜长坪钼矿浙江华冶矿建集团有限公司项目部在790竖井口发生一起高坠事故，造成1人死亡。
一、事故发生单位基本情况
中国黄金集团中原矿业有限公司夜长坪钼矿位于卢氏县木桐乡夜长坪村，属中国黄金集团控股的中央企业，成立于2010年3月，法人代表董卫军，采矿证号为C1000002012043120124873，期限是2011年4月20日至2025年9月28日，安全生产许可证号为豫FM安许证字〔2016〕XMJC001，期限是2016年2月1日到2019年1月31日，地下开采钼矿99万吨/年。
浙江华冶矿建集团有限公司成立于1982年10月18日，法人代表苏为佳，企业类型为有限责任公司，注册资本为9563万元，营业期限是1982年10月18日到2018年12月31日，经营范围包括矿山采掘工程等。该公司于2015年3月投标取得了中原矿业公司的施工权，负责地下采掘施工。《安全生产许可证》编号为（浙）FM安许证字[2017]CCJ008，有效期为2017年7月25日至2020年7月24日。
二、事故发生经过及救援情况
2017年10月21日下午1时左右，浙江华冶建设工程有限公司职工周交宝、罗许照、王伟有等三人，一同乘吊罐从970M水平下到790M水平，准备清理该水平码头门内的积水。三人从吊罐下来后，关闭了盲竖井的栅栏隔离门。在休息期间，大约下午1时30分，王伟有和罗许照不见周交宝，二人急忙寻找，从盲竖井井口往下看，看到周交宝头朝下趴在吊罐稳盘上。王伟有赶快同地面控制室联系，随后项目部安全经理卢成好等人员坐着吊罐下到竖井下进行抢救，下午2时许，把周交宝用吊罐救援上井。后勤经理苏亦瑾立即开车把周交宝送往县医院，途中遇到了县医院救护车，医护人员检查后认为伤势过重，需到大的医院救治，苏亦瑾决定就近送往医疗条件较好的灵宝市医院救治，送到灵宝市人民医院后，终因伤势过重，经抢救无效死亡。
三、事故造成人员伤亡和直接经济损失
（一）事故造成1人死亡
周交宝，男，53岁，家住卢氏县徐家湾乡石断河村后湖组，身份证号411224XXXX01234219
（二）事故造成直接经济损失80万元。
四、 成立事故调查组
在接到市局《紧急事项督办通知》（三安全监管[2018]59号）后，县政府高度重视，制定了事故核查工作方案，成立了以安监局牵头，有监事委、公安局、县工会、县工信委、木桐乡人民政府等单位人员组成的调查组，对事故情况进行调查，调查组通过查看事故现场、询问事故当事人以及企业负责人、管理人员，查阅相关资料等对事故发生情况进行了调查，查清了事故发生的经过和事故发生的原因。
五、事故调查情况
1、事故发生后，中原矿业有限公司查看现场后听项目部反映死者周交宝有精神异常表现，及时向中国黄金集团公司上报，中国黄金集团公司邀请陕西省、河南省等5名有关安全生产专家对事故发生原因进行分析，出具报告认为：“经专家组实地踏看，在970M水平布置了安全门及防护栅栏，并配备了安全带、自救器、手电筒、便携式气体检测仪等安全防护设备；在790M水平码头门安装有防护栏、安全门等。从这些设施的配套、管理及现场情况看，安全设施齐全、完整。经过认真分析，专家组一致认为：不主动开启栅栏门，是不可能发生坠井的。”据此，中国黄金集团中原矿业有限公司认为，死者周交宝，由于精神异常，神志不清，再加上精神上受刺激（其亲戚在外地打工近期死亡），导致行为异常，坠入井中，认为这是一起意外事故，因此，没有向有关部门报告。
2、根据调查组调查，周交宝当班工人罗许照、王伟有均反映当时下井干活时周交宝精神有异常表现；周交宝所居住村徐家湾石断家河村支部委员会证明，其本人在日常生活中精神状态也不正常，不善与人交际，性格孤僻，偶尔有精神异常，神志不清表现，行为难以揣摩；浙江华冶矿建集团有限公司同死者家属签订赔偿协议书中，有“甲方单位职工周交宝于2017年10月21日13时许，在井下970清理水沟时突发疾病精神异常，神志不清，坠入井中，经全力抢救无效死亡”描述。死者周交宝之妻李小叶、母亲范梅荣、长子周刘伟有签名和指印，说明死者家属对此描述表示认可；根据灵宝市第一人民医院诊断证明书，周交宝患有神经焦虑症。从以上调查可以反映出，死者周交宝在事故发生前确有行为异常现象。
3、经调阅资料查看，中原矿业有限公司和浙江华冶矿建集团有限公司项目部在安全生产管理方面各项制度健全，双方签订了《矿山外包工程安全生产管理协议》，生产现场设置了防护设施，为下井工作人员配备了安全带、自救器、手电筒、便携式气体检测仪等安全防护设备，达到了基本的安全生产条件。
4、在事故发生后，中原矿业有限公司及时向中国黄金集团公司上报，中国黄金集团公司邀请陕西省、河南省等5名有关安全生产专家对事故发生原因进行分析，出具了分析报告。中原矿业有限公司成立了事故调查组对事故进行了调查。认为由于周交宝精神异常，神志不清，再加上精神上受刺激（其亲戚在外地打工近期死亡），导致行为异常，坠入井中，认为这是一起意外事故，因此，没有向有关部门报告，主观上没有瞒报事故的故意。
六、事故发生原因
（一）直接原因
周交宝未经安排私自进入非工作区域，违反岗位操作规程是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、浙江华冶矿建集团有限公司项目部在日常工作、生活中发现周交宝有精神异常行为仍安排其下井作业是事故发生的间接原因。
2、浙江华冶矿建集团有限公司项目部未认真落实工人招工制度、领导下井带班制度，安全生产责任制未落实是事故发生的间接原因。
3、中国黄金集团中原矿业有限公司对浙江华冶矿建集团有限公司项目部安全生产管理不到位是事故发生的间接原因。
七、事故性质认定
经调查组调查认定，这是一起安全生产责任事故。
八、事故责任认定及处理意见
（一）对相关责任人的处理意见
1、周交宝，浙江华冶矿建集团有限公司项目部职工，违反岗位操作规程，私自进入非工作区域，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不予追究。
2、郑书瑜，浙江华冶矿建集团有限公司项目部带班班长，未落实领导带班下井制度，对事故发生负有直接管理责任，建议浙江华冶矿建集团有限公司予以辞退，解除劳动合同。
3、卢成好，浙江华冶矿建集团有限公司项目部主管安全副经理，未严格落实人员招工制度，安全生产责任制落实不到位，对事故发生负有主要领导责任，建议浙江华冶矿建集团有限公司给予撤职处分。
4、谢海滨，浙江华冶矿建集团有限公司项目部经理，未认真落实安全生产管理制度，对事故发生负有重要领导责任，事故发生后未向有关部门上报，对事故漏报负有直接责任，建议浙江华冶矿建集团有限公司撤销其项目部经理职务。
5、韩显，中共党员，中国黄金集团中原矿业有限公司安全环保调度室副主任，对事故发生负有管理责任，建议 中国黄金集团中原矿业有限公司党委依据《中国共产党纪律处分条例》给予党内警告处分。
（二）对责任单位处理意见
浙江华冶矿建集团有限公司项目部安全生产管理不到位，未认真落实招工制度，未认真落实领导带班下井制度，安全生产责任制落实不到位，建议由县安监局依据《安全生产法》有关规定给予经济处罚。
九、防范和整改措施
1、中原矿业有限公司和浙江华冶矿建集团有限公司项目部要深刻吸取事故教训，严格落实各项安全生产管理制度，严格落实领导下井带班制度，切实履行领导带班下井职责。
2、浙江华冶矿建集团有限公司项目部要严格落实《岗位操作规程》，加强安全生产教育培训和班前班后安全作业培训，严把人员招工关，提高作业人员安全意识、劳动技能和事故防范能力。要举一反三，加大隐患排查力度，确保安全生产。
3、中国黄金集团中原矿业有限公司要牢固树立科学发展、安全发展的理念，严格执行相关法律、法规和安全规程，加强承包方各项安全管理措施，强化全过程开采安全监管。
4、中原矿业有限公司和浙江华冶矿建集团有限公司项目部要认真查找开采施工过程中存在的突出问题和薄弱环节，采取切实有效措施，把防冒顶片帮，高处坠落、透水、爆炸，中毒窒息等事故作为隐患排查治理重点，着力预防，综合施策，深查隐患，强力整治，多措并举，着力治隐患，防事故，坚决防范和有效遏制各类事故发生。
5、中原矿业有限公司要认真学习《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，对发生的生产安全事故要按照有关规定及时上报。
卢氏县人民政府“10.21”事故调查组
2018年9月5号
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