國家衛健委基層衛生司發佈了《關於印發建檔立卡貧困人口慢病家庭醫生簽約服務工作方案的通知》，對貧困人口的慢病家庭醫生簽約工作做了最新安排，對各級醫療機構的工作任務進行了明確劃分，在慢病管理方面也做了詳細規定。因此，廣西做了以下服務方案，讓工作順利進行。
工作目標
2018年至2020年，對建檔立卡貧困人口實現家庭醫生簽約服務應籤盡籤，重點加強對已簽約貧困人口中高血壓、糖尿病、結核病、嚴重精神障礙等慢病患者的規範管理與健康服務。有條件的地區，可結合實際探索擴大貧困人口家庭醫生簽約服務慢病管理範圍。
一簽約工作主要由衛生院、村衛生室承擔，扶貧工作隊協同工作
貧困人口家庭醫生簽約服務工作主要由鄉鎮衛生院、村衛生室等基層醫療衛生機構承擔，採取家庭醫生團隊形式提供。要充分發揮鄉鎮（街道）殘疾人專員、駐村扶貧工作隊等在貧困人口簽約服務中的作用，協同推進貧困人口家庭醫生簽約服務工作。
有了殘疾人專員、駐村扶貧工作隊的協助，基層醫生就能更精準和方便地完成貧困戶家庭醫生簽約任務。
家庭醫生簽約不再只是基層醫生的事，除了有扶貧人員的協助，《通知》還要求要積極引導縣級及以上醫療機構醫務人員加入家庭醫生團隊，為貧困人口提供有針對性的醫療衛生服務。
鼓勵縣級醫院醫生加入簽約醫生團隊，為家庭醫生提供技術支持。加強縣級醫院與家庭醫生團隊的協作，對確需轉診的患者及時予以轉診或提供就醫路徑指導。
縣級及以上醫院要指定專人負責對接，為貧困人口轉診患者建立綠色通道。要賦予家庭醫生一定比例的醫院專家號、預留床位等資源，拓寬患者上轉渠道。
三鄉村醫生是第一聯絡人，衛生院要明確專人與村醫對接
明確家庭醫生簽約團隊內部職責分工，加強合作，形成合力。
鄉村醫生是貧困人口家庭醫生簽約服務的第一聯絡人，要加強與簽約服務對象的溝通和聯繫，利用信息化等手段督促、指導簽約服務對象按照協議約定，主動接受健康教育、健康管理等服務。鄉鎮衛生院要明確專人與鄉村醫生分組對接，提供支持和保障。
四簽約一人，履約一人，做實一人
規範履約，做實做細簽約服務各項任務。家庭醫生團隊要依據協議約定，簽約一人，履約一人，做實一人，為簽約貧困人口規範提供基本醫療、公共衛生等服務。
按照“保基本，兜底線”的原則，積極做好貧困人口慢病篩查，並對高危人群和慢病患者實行分類管理。鼓勵有條件的地區結合實際針對貧困人口慢病患者制訂個性化服務方案。
五5類慢病，做好分類指導
此次《通知》對慢病的管理工作進行了詳細規定，按疾病種類分為5個方面：
1.高血壓。對簽約貧困人口開展高血壓篩查，視情況及時轉診或隨訪評估。對確診的原發性高血壓患者，開展分類干預、健康體檢和治療；對起病急、症狀重、疑似繼發性高血壓患者，以及多種藥物無法控制的高血壓患者，及時予以轉診，並在轉診後2周內主動隨訪。
2.糖尿病。對簽約貧困人口2型糖尿病高危人群，開展針對性的健康教育和健康指導，每年至少測量1次空腹血糖。對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測和麵對面隨訪。對連續2次空腹血糖控制不滿意或者藥物不良反應難以控制，以及出現新的併發症或者原有併發症加重的患者，協助其轉診到上級醫院，並在2周內主動隨訪轉診情況。
3.結核病。 對簽約貧困人口疑似結核病患者開展鑑別診斷，填寫“雙向轉診單”，並推薦其到定點醫療機構進行結核病檢查，督促其及時就醫。對確診的結核病患者，開展推介轉診、入戶隨訪、督導服藥和結案評估。對停止服藥患者轉診至定點醫療機構進行治療轉歸評估，2周內進行電話隨訪確認。簽約服務期間如發現患者從本轄區居住地遷出，要及時向上級專業機構報告。
4.嚴重精神障礙。對確診的貧困嚴重精神障礙患者，應當按要求及時建立或補充居民個人健康檔案，並錄入信息系統。對納入管理的嚴重精神障礙患者，每年至少4次隨訪，每次隨訪應對患者進行危險性評估並開展分類干預。對病情不穩定患者，協助轉診到上級醫院，必要時報告當地公安部門。
5.其他慢病。針對患有其他慢病的簽約貧困人口，結合服務能力和條件，參照國家和地方文件規範提供相應的醫療衛生服務。根據慢病患者病情，通過就診、入戶等方式，每年至少安排一次面對面隨訪，詢問病情，檢查並評估心率、血糖和血壓等基礎性健康指標，在飲食、運動、心理等方面提供健康指導，做好隨訪記錄，並同步更新居民健康檔案。
六完善績效考核，體現多勞多得、優績優酬
各地要將貧困人口家庭醫生簽約服務工作納入績效考核評價範圍，定期組織考核，考核結果與家庭醫生團隊和個人績效分配掛鉤，體現多勞多得、優績優酬。
合理調配資源，保證貧困人口慢病簽約患者的用藥需求，加快完善基層醫療衛生機構與二級以上醫院用藥銜接，在“合理、安全、有效”的前提下，對病情穩定、依從性較好的貧困人口慢病簽約患者，可酌情延長單次配藥量。對下轉的患者，可根據病情和上級醫院醫囑延用上級醫院處方。
八加強家庭醫生簽約數據管理工作
各地要加強貧困人口簽約對象數據信息的動態管理，指定專人負責上報轄區內貧困人口家庭醫生簽約服務相關信息（全國健康扶貧動態管理系統網址：https://www.jkfpsj.cn）。
鼓勵各地利用信息技術加快簽約服務智能化應用，搭建家庭醫生與簽約貧困人口在線交流互動平臺，提供在線簽約、預約、諮詢、健康管理、慢病隨訪、報告查詢等服務。針對不同服務需求、季節特點、疾病流行等情況，定期向簽約貧困人口精準推送健康教育資訊。
努力營造全社會關注
支持貧困人口家庭醫生
簽約服務的良好輿論氛圍
讓更多的人享受到好政策~
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