“中国危重病医学大会(CCCC2018)暨第十届天津市重症医学年会”于2018年9月6~9日在天津召开。 9月7日，在大会期间举办的以“Stop Sepsis, Save lives”为主题的世界脓毒症日专题研讨会，深入探讨了全身性感染诊治的关键问题、脓毒症最新研究进展、抗击重症感染的热点话题。
“Stop Sepsis, Save lives”我们在行动
主席致辞
席修明教授
管向东教授
首都医科大学附属复兴医院席修明教授和中山大学附属第一医院管向东教授亲临现场，共同担任大会主席并做开场致辞！
学术精粹
脓毒症：我们应重点着眼于哪里？
邱海波教授从Sepsis 3.0中关于Sepsis和Sepsis休克的新定义开始，探讨了早期识别和准确诊断Sepsis的重要性及其中存在的难点和问题。早期识别Sepsis和诊断是治疗Sepsis的难点，目前还不能完全依赖于现有的评价标准准确识别Sepsis，还需要在重症监护病房（ICU）前制定规范化的流程进行指导，实现有效的早期诊断。
自2004年首次发布以证据为基础的指南到后续版本，“Sepsis bundle（脓毒症集束化治疗）”一直是实施拯救脓毒症运动（SSC）指南的核心。Bundle由SCC指南发展而来，自2005年以来一直是Sepsis质量改善的基石。2018年SSC发布了Bundle更新版，质量改进持续不断，对医护的要求进一步提高，即将3/6 h合并为1 h，制定“1小时Bundle治疗”。
国外大量临床流行病学研究表明，越早开始Bundle治疗，患者的预后越好。因此，“1小时Bundle治疗”的提出整体上有重要的进步，也对临床执行力提出更高的要求：①尽早识别Sepsis患者，尽早启动治疗。②提高从业人员对早期使用抗生素重要性的认知、提高临床技能（例如，迅速静脉通路建立，测乳酸、抽取血培养/血常规/Lactate等标本）；尤其要优化医院抗生素的管理流程，提高药品可及性，将抗生素作为重症患者的抢救药品在病区管理，才有可能实现1 h Bundle治疗。另外，需要注意的是临床中并不是所有患者均适合于早期的抗生素治疗，对于没有发生器官功能损害的Sepsis患者或器官功能损害不是由感染引起的患者，尽早使用抗生素没有额外的获益。最后，需要强调时间就是生命！
Professor Richard Beale
Intensive Care Medicine,King's College London
SSC指南更新：What is new？
现场翻译 中国医科大学第一附属医院 朱然教授
Beale教授从2003年开始，就开始参与了SSC指南和Bundle的制定。这15年中的一系列研究证据告诉我们，早期被正确的识别、诊断和治疗患者可以获得更好的结局，临床对于Sepsis的治疗理念有了非常巨大的进步，但仍存争议。
当前，应将Sepsis的治疗作为如急性心肌梗死一类的急症来处理，早期使用广谱大剂量抗生素进行救治。但这可能与现在管理层强调的控制抗生素滥用的观点相悖，但这是不正确的。研究表明，越早使用抗生素，可降低患者的病死率。但后续应该及时的降阶梯治疗，并换用靶向抗菌药物进行治疗。
对于“1小时Bundle治疗”的实施，Beale教授建议，医务人员应在最短的时间内分工合作，各司其职地完成Bundle的一系列措施。此外，临床医生需要正确的定义“零点”。“零点”应该是“你知道患者发生Sepsis的时间”而不是“你意识到患者是Sepsis的时间”。
台湾阳明大学医务管理研究所 唐高骏教授
如何实施临床指南？
2004年SSC 严重Sepsis与Sepsis休克治疗国际指南推出后，台湾临床研究显示，通过对临床医生的教育及培训可使其对指南的遵循率提高50%，同时可降低20%患者死亡率。但知之不若行之，单纯的教育和培训也仅能将医生对指南的遵循率提高至50%，而如果在临床中开展仿真模拟教育，则可达更好的成效。这是指首先将住院患者的临床信息进行系统整合，自动获取患者的临床资料，再配合人工智能运算，则可提早28 h发现脓毒症休克的患者。因此，台湾的经验是使用信息系统核对并配合遵循治疗指标的临床考核制度，最终有效提高了重症治疗的规范性。
SSC指南推荐在识别Sepsis/感染性休克患者后，应在1 h内尽快启动静脉抗生素治疗，循证医学证据显示尽早启动抗生素治疗可显著降低脓毒症及脓毒性休克患者病死率。纽约州近150家医院脓毒症患者治疗时机和死亡率相关性研究显示，患者接受更快完成3 h诊疗流程的Sepsis和快速抗生素使用与较低风险的死亡率具有相关性。美国感染性疾病学会（IDSA）作为抗感染领域的权威学术团体，同意对严重感染者应尽快给予抗菌药物，但提出同时应关注避免抗生素过度应用，具有一定的合理性。临床实践中可依据患者病情严重程度进行抉择。
上海交通大学医学院附属仁济医院 皋源教授
抗菌药物疗程：越短越好？
目前，在抗菌药物耐药性增高的背景下，其疗程在多种感染性疾病中的应用确实有逐步缩短的趋势。除了某些特定的感染和疾病外，对于大多数疾病，我们仍然不知道服用抗生素的最佳时长和剂量。临床实践中，应清除感染源，遵循PK/PD原理制定个体化治疗方案，密切观察患者对于治疗的临床应答，优化治疗疗程。以生物标记物及分子检测手段作为制定个体化疗程的依据之一，可使治疗方案更为精准合理。
现场讨论
现场答疑
观点聚焦
东南大学附属中大医院 邱海波教授专访
目前，中国整体耐药环境中，G-菌耐药占大多数，但是针对耐药G+球菌所致感染的治疗却变得更为复杂。有两方面的原因：①我国整体耐药环境变迁使得临床上很难区分患者是社区或是医院获得性耐药；②毒力较强的G+球菌所致感染疾病进展迅速，临床医生常会被较重的疾病表现误导，选择抗菌作用较强但并非选择了正确的抗生素。
《耐药革兰阳性球菌感染诊疗手册》
为进一步提高我国耐药G+球菌预防、诊断和治疗的规范程度，近日由施毅教授与我主笔撰写的《耐药革兰阳性球菌感染诊疗手册》这本专著将正式出版发行。希望本手册能为我国耐药G+球菌规范化诊疗，起到一定的推动作用。
在此特别感谢各位作者付出的智慧和辛劳，也非常感谢默沙东公司的支持，其抗耐药G+菌药物注射用达托霉素（克必信®）即将再次进入中国，期待能够拯救更多的重症感染的患者。
ICU后门诊的开设主要有两方面的原因：①临床中重症患者在从ICU病房出院后，在体力、心理等层面均留下了诸多问题，导致患者远期生存率仍在下降且患者生存质量低。我们开设ICU后门诊的目的，不仅是要挽救患者的近期生命，还要不断地改善患者远期生存，提高生活质量。②希望通过对患者ICU后门诊的管理，来改变ICU内的治疗策略，如ICU中早期的心理干预、早期的功能恢复等。从而形成良性循环，不断促进学科发展，使患者获益更多。
国外大量临床流行病学研究表明，越早开始Bundle治疗，患者的预后越好。因此，
“1小时Bundle治疗”的提出整体上有重要的进步，也对临床执行力提出更高的要求：①尽早识别Sepsis患者，尽早启动治疗。②提高从业人员对早期使用抗生素重要性的认知、提高临床技能（例如，迅速静脉通路建立，抽取血培养/血常规/Lactate等标本）；尤其要优化医院抗生素的管理流程，提高药品可及性，将抗生素作为重症患者的抢救药品在病区管理，才有可能实现1 h Bundle治疗。 ③临床中并不是所有患者均适合于早期的抗生素治疗，对于没有发生器官功能损害或器官功能损害不是由感染引起的Sepsis患者，尽早使用抗生素没有额外的获益。另外，《柳叶刀》子刊环球健康本月发布了一篇相当重磅的关于抗生素耐药的全球研究。研究称，抗生素耐药，和使用量之间已经没有什么必然联系了。在最初耐药的时候，确实是有滥用的因素在，许多国家采取的控制抗生素在医院、社区和农业生产中的用量确实是一种有效的基本对策，但现在耐药的加剧和各地区的耐药情况，已经与用量出现脱钩，我国亦是如此。现在有效的控制耐药，也许需要仔细甄别出那些真正需要使用抗生素的人群。因此，有效的Sepsis管理体系，也许是比单纯控制抗生素用量更重要的措施，值得进一步探讨。
我国脓毒症流行病学调查研究“三步曲” 在流动人口比例较大且不断变化的人口大国开展脓毒症流行病学调查不是一件容易的事，北京协和医院重症医学团队开展的脓毒症流行病学探索大致经历了三个阶段。①本中心ICU脓毒症调查；②社区脓毒症发病率调查；③全国范围的脓毒症调查。研究显示，脓毒症已成为我国主要疾病死亡原因，亟需引起重视。
有效利用脓毒症评估系统，提高预估疾病能力 序贯器官衰竭评分（SOFA）和快速序贯器官衰竭评分(qSOFA)是临床常用的评分工具。传统的全身炎症反应综合症（SIRS）评分敏感性高、特异性差，因此，综合应用好这些个评分工具，对指导ICU或非ICU医生判断病情和预后有较大临床价值。
多学科协作诊治脓毒症 脓毒症是由感染引起机体反应失调、导致器官功能障碍的临床综合征，涉及全身各部位、多器官，提高各专科科室对脓毒症的认识是多学科合作诊治脓毒症的基础。通过多学科合作能够显著提升各专科医生早期识别脓毒症的意识，并把相关信息传达给其他科室，通过各科室协作来共同诊治脓毒症，而这其中，提高各专科科室对脓毒症的认识是多学科合作诊治脓毒症的基础。
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