中枢性面瘫｜急性中风面瘫的快速诊断 康复治疗

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文 |俞佳怡 张旖旎 山湖艳

在我们面对脑卒中患者的时候，常常对他们的肢体、言语瘫痪非常重视，而忽略的面部瘫痪。这样使得很多病人走回家的时候，嘴角仍然歪斜。中枢性面瘫是整体康复的重要部分，本期从鉴别诊断和治疗上进行讲解。

主要内容

• 定义

• 临床特点

• 面瘫鉴别

• 康复评定

• 健康教育

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定义

引起急性面部麻痹的两个最常见的原因是周围神经和缺血性中风，往往面临着区分这两种诊断的挑战。由于急性中风是时间危急的疾病，中风和其他面部麻痹之间的区别必须迅速进行，以避免不必要的治疗延误。

图片来源：webcontroversial.com

分型

面神经麻痹分为中枢型和周围型。

• 中枢型

为核上组织（包括皮质、皮质脑干纤维、内囊、脑桥等）受损时引起，出现病灶对侧颜面下部肌肉麻痹。从上到下表现为鼻唇沟变浅，露齿时口角下垂（或称口角歪向病灶侧，即瘫痪面肌对侧），不能吹口哨和鼓腮等。多见于脑血管病变、脑肿瘤和脑炎等。

• 周围型

为面神经核或面神经受损时引起，出现病灶同侧全部面肌瘫痪，从上到下表现为不能皱额、皱眉、闭目、角膜反射消失，鼻唇沟变浅，不能露齿、鼓腮、吹口哨，口角下垂（或称口角歪向病灶对侧，即瘫痪面肌对侧）。多见于受寒、耳部或脑膜感染、神经纤维瘤引起的周围型面神经麻痹。此外还可出现舌前2/3味觉障碍。

面部下半部的严格对侧神经支配和面部上半部的双重神经支配对于评估面部无力是至关重要的。为什么这很重要？运动皮层的损伤（如急性缺血性中风）只会导致下面部的对侧面部虚弱，由于上面的双重神经支配，保留两侧上面的肌肉。患者的微笑会微弱，但能够紧密闭上眼睛，对称地皱起额头。这种模式通常被称为“中枢性面瘫”，因为它是由中枢神经系统的一部分大脑皮层的损伤引起的。

脑干面部神经或脑干后面部神经损伤，导致同侧面部无力，涉及上下两部分。神经来自哪里并不重要，如果神经受损，脸部侧面的所有肌肉都会变弱。这些病变被称为“周围性面瘫”。患者将无法前额皱纹，紧闭眼睛，或在受影响的一面微笑。这种区别可以帮助将病变局限在神经系统的适当位置，从而缩小鉴别诊断的范围。

A）上面部肌肉的神经支配起源于大脑两侧，而下面部肌肉的支配仅来自大脑的另一侧。B）当皮质受伤时，只有对侧下面部面瘫。C）面神经受伤时，同侧上下部面瘫。

鉴别步骤

1.与病人交谈。询问患者何时第一次注意到这个问题以及它发展得有多快。尽管周围性和急性中风均会引起“急性”面部瘫痪，但缺血性中风发病更为急性，在数秒至数分钟内达到最大严重程度。周围性麻痹在数小时至数天内达到最大严重程度。患者通常不知道发病的确切时间，但家属，同事或其他人可能有更多信息。

2.进行简短的神经检查。 你想确定是否面部瘫痪是由周围性或中央病变引起的。

• 嘴：首先检查病人的嘴巴。看一下鼻唇沟 - 鼻角和嘴角之间的皱纹。面部无力或下垂可以掩盖这种皱纹，因为脸部受到重力的拉扯。如果患者能够对称地微笑，但是鼻唇沟已经变平，这仍然是轻微面部瘫痪的征兆。中枢和周围面部麻痹都会出现口腔无力。

• 眼睛：

  首先，检查休息时的眼睛。观察眼睑裂隙 - 眼睑之间的空间，以确定一只眼睛是否比另一只眼睛打开得更宽。这可能是闭眼弱点的微妙标志。

• 额头：让病人皱起额头。在中央病灶中，由于额肌的双侧皮质支配，额头应该对称地抬起。然而，在外周病变中，患者一侧不能使额头皱起，或者在那一侧皱纹较少。额头皱纹不对称是周围性面神经麻痹的标志。

一旦你完成了这个快速检查，你应该能够确定病变是周围性还是中枢性。

3.寻找相关的征兆/症状。在存在周围性面瘫的情况下，区分急性卒中和周围性的关键是确定是否可能由于脑干中风引起的。由于脑干的血管供应，除了运动到脊髓的运动或感觉束之外，脑干中风通常影响多个颅神经。周围性面瘫通常只影响面部神经，造成只有周围性面部麻痹。要寻找的重要标志包括以下内容：

• 手臂或腿部的瘫痪或麻木：由于脑干中的交叉感觉和运动纤维，无论是面部麻痹的同一侧，还是相反侧，都可能出现瘫痪或麻木。让病人抬起手臂和腿来评估是否有任何无力。

• 语言障碍（构音障碍）：继发于脑干缺血的言语不清通常是由于颅神经病。除了标准的对话之外，你还可以让病人说几句话。

• 复视（复视）：复视 通常是由于颅神经病变影响眼外肌而造成的。确保患者能够全方位（上，下，右，左）移动眼球，排除眼外肌异常。

• 面部麻木：周围性很少会影响三叉神经，或者在下垂的脸部的情况下感觉改变尚不清楚。

• 吞咽困难（吞咽困难）：继发于脑干缺血的吞咽困难常常是由于颅神经病变引起的。询问患者是否吞咽困难，或者在吞咽时是否注意到咳嗽。

• 不协调（共济失调）：共济失调可能是由于脑干或小脑受损造成的。由于相同的中风，小脑和脑干缺血是常见的。询问病人行走时是否感觉不平衡。让病人走路，并进行手指 - 鼻子手指测试，以评估任何不协调的肢体。

• 眩晕：在没有实际运动的情况下，眩晕或感知运动的感觉是脑干或小脑卒中的另一个常见特征。病人可能会表现出恶心，房间旋转或感觉好像他们在船上的感觉。

临床特点

• 病变 对侧睑裂以下的颜面表情肌瘫痪，睑裂以上能皱眉、提眉、闭眼、眉毛高度与睑裂大小均与对侧无异。额皱与侧深度相等。

• 常伴有面瘫同侧肢体瘫痪、腱反射异常。

• 无味觉、泪液、唾液分泌障碍、听力无明显改变。

面瘫的鉴别

康复评定

• 抬眉运动

• 皱眉运动

• 闭眼运动

• 耸鼻运动

• 示齿运动

• 努嘴运动

• 鼓腮运动

一、原则

早期治疗全身用药为主，以改善局部血液循环、消除面神经的炎症和水肿为主；

后期表情肌功能训练为主，以促进肌纤维收缩和血液循环，有效控制面肌痉挛和防止面肌肉萎缩，促进功能的恢复。

二、内容

泼尼松20~30或地塞米松0.75mg，口服，每日三次，连续七天。

（2）神经营养代谢药物的应用

维生素B1 10mg，维生素B12 100ug。胞磷胆碱250mg，辅酶Q10 5~10mg等，肌内注射每天一次。

• 急性期在茎乳孔附近给予超短波无热量治疗，以改善面神经的缺血，水肿，

• 急性期后可配合红外线局部照射或局部热敷以进一步改善局部血液循环，消除水肿，促进炎症消散，减轻局部的疼痛。

• 恢复期可给予局部低中频脉冲电刺激治疗，有助于患者面部肌肉主动收缩功能的改善。

3、运动疗法

面瘫时主要累及的表情肌 枕额肌额腹、眼轮匝肌、提上唇肌、颧肌、提口角肌、口轮匝肌和下唇方肌。

进行主要肌肉的功能训练，可促进整个面部表情肌运动功能恢复正常。

在训练时应根据患者的不同症状选择下述的治疗方法，每日训练2~3次，每个动作训练10~20次。具体训练方法如下：

• 抬眉训练

抬眉动作的完成主要依靠枕额肌额腹的运动。在失用型、轻、中度病变型面瘫中，枕额肌额腹的运动功能最容易恢复。可嘱患者上提健侧与患侧的眉目，有助于抬眉运动功能的恢复。

• 闭眼训练

闭眼的功能主要依靠眼轮匝肌的运动收缩完成。训练闭眼时，嘱患者开始时轻轻地闭眼，两眼同时闭合10~20次，如不能完全闭合眼睑，露白时可用示指的指腹沿着眶下缘轻轻的按摩一下，然后再用力闭眼10次，有助于眼睑闭合功能的恢复。

• 耸鼻训练

耸鼻运动主要靠提上唇肌及压鼻肌的运动收缩来完成。耸鼻训练可促进压鼻肌、提上唇肌的运动功能恢复。有少数患者不会耸鼻运动，在训练时应注意往鼻子方向用力。

• 示齿训练

示齿动作主要靠颧大、小肌、提口角肌及笑肌的收缩来完成。而这四块肌肉的运动功能障碍是引起口角歪斜的主要原因。嘱患者口角向两侧同时运动，避免只向一侧用力练成一种习惯性的口角偏斜运动。

• 努嘴训练

努嘴主要靠口轮匝肌收缩来完成。进行努嘴训练时，用力收缩口唇并向前努嘴，努嘴时要用力。口轮匝肌恢复后，患者能够鼓腮，刷牙漏水或进食流口水的症状随之消失。训练努嘴时同时训练了提上唇肌、下唇方肌及颏肌的运动功能。

• 鼓腮训练

鼓腮训练有助于口轮匝肌及颊肌运动功能的恢复。鼓腮漏气时，用手上下捏住患侧口轮匝肌进行鼓腮训练。患者能够进行鼓腮运动，说明口轮匝肌及颊肌的运动功能可恢复正常，刷牙漏水、流口水及食滞症状消失。此方法有助于防治上唇方肌挛缩。

4、中医传统康复

（1）体针：恢复期可配合针刺治疗，以疏风散寒、通经活络为治疗原则。常取患侧的太阳、下关、阳白、四白、颊车、迎香等穴，健侧的合谷。

（2）电针：为了加大对局部的刺激量，可以在体针治疗的基础上，加脉冲电流刺激，每次20分钟。通电量以患者感到舒适、不出现面肌痉挛为宜。

（3）推拿手法：手法以点揉为主，穴位选用可参照体针治疗。

面神经炎保守治疗无效时可考虑行神经移植治疗。一般取腓肠神经或邻近的耳大神经，连带血管肌肉，移植至面神经分支

康复结局

• 一般预后良好，通常于起病1~2周后开始恢复，2~3月内痊愈。

• 约85%病例可完全恢复，不留后遗症。

• 但6个月以上未见恢复者则预后较差，有的遗有面肌痉挛。

• 肌电图检查及面神经传导功能测定对判断面神经受损的程度及其可能恢复的程度，有相当价值，可在起病两周后进行检查。

健康教育

• 平时应注意预防，保持精神愉快，保证适当的睡眠和休息。夜间避免受冷风侵袭。

• 注意防护，冷天外出戴口罩，眼睛闭合不好时应戴眼罩，以防角膜受伤。

• 常用热水洗脸，并经常按摩局部穴位，进行必要的表情肌训练，如进行皱眉、闭眼、吹口哨、示齿等运动，每日2-3次，每次3-10分钟。

• 通过适宜的体育锻炼增强体质，寒冷季节注意颜面及耳后部位保暖。

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