8月3日，有網友反映
我省商洛市疑似給部分孩子
接種了過期的疫苗
這則網絡消息的流傳
在家長中引起軒然大波
針對這一消息
國家衛生健康委及省市調查組立即介入
8月9日下午
國家衛健委調查組發佈情況通報
認定商洛的疫苗
沒有過期
那麼
這起疑似過期疫苗的事件到底是怎麼回事？
究竟是哪裡出了問題？
8月3日，互聯網上出現“商洛發現多例兒童接種過期疫苗”的信息，反映商洛市多例兒童接種的五個批次疫苗疑似過期或查詢不到。
一石激起千層浪，這篇帖子在網上迅速發酵，引起了當地家長的極大恐慌。
▲商洛市民
他們要給我們一個合理的解釋。
▲商洛市民
以後如果我們這孩子身體出現狀況，我們該怎麼辦？
網絡傳言出現後，商洛市、陝西省以及國家衛健委相關部門在第一時間關注了此事，並連夜在當地展開調查。
李克強總理對商洛疫苗事件作出重要批示，8月6日下午，省委常委、常務副省長梁桂帶領工作組進駐商洛。
那麼，調查結果如何呢？
流通環節調查
經調查，傳言中的五個批次“問題”疫苗，除一個批次外，其餘都是國家一類疫苗。
一類疫苗流通順序如下：
省疾控中心統一招標採購一類疫苗
生產企業將疫苗發放到市疾控中心
市疾控中心再逐級下發最終到接種點
▲陝西省疾控中心 免疫規劃所 副所長 胡偉軍
一類疫苗都是通過咱們這一個入口進來的，沒有其他途徑能夠進來，因為是省級財政保障的，也不存在利益關係，每個單位接收第一類疫苗的同時，要收集到接收疫苗的批簽發合格證書，上面都有這個疫苗的有效期，他要進行一個核對，保證這個疫苗是在效期內，才能夠進行接收。
因為疫苗全部都是按需定期配送
所以根本不存在
大量疫苗積壓過期的問題
那麼問題出在哪呢？
調查組按照網帖中的內容
來到了接種點進行調查
相關接種點調查
在商州區疾控中心接種點的疫苗出入庫電腦系統上，我們看到了網友爆料的175支過期疫苗出庫情況：
這批乙腦減毒活疫苗的批號為201512A134-1,2017年6月18日過期，但在2017年6月21日、7月23日分別出庫90支和85支。
但是，調查組在兒童預防接種信息管理系統中查詢時，卻發現這個批號的疫苗在失效期之後，並沒有出庫，所以也不可能被接種過。
▲陝西省疾控中心 免疫規劃所 副所長 胡偉軍
我們就看6月19號以後還有沒有這個疫苗的接種，我們可以看到，在這個日期之後，是沒有201512A134-1這個批號的疫苗接種的。
接種點的系統顯示
疫苗在有效期後出庫了
但兒童預防接種信息管理系統中顯示
疫苗在有效期後並沒有出庫
那麼究竟哪個是對的呢？
隨後，調查組專家又將紙質出入庫表與電腦系統出入庫信息逐一做了詳細比對，結果發現，這個批號的疫苗早在失效期前就已接種完畢。
但是
為什麼家長手中的《疫苗接種證》上
填寫的仍然是原來的批號呢？
接下來的核查中發現
這種錯誤登記接種信息的問題
在多個疫苗批次中都有出現
商洛市商州區王女士的孩子在此前接種了一針麻風疫苗，王女士通過手機APP對《疫苗接種證》上的批號進行查詢，顯示結果竟然是丙型肝炎病毒抗體診斷試劑，這可嚇壞了王女士。
她專程來到商州區疾控中心接種點查詢，胡偉軍為王女士仔細比對了兒童預防接種信息管理系統記錄、預防接種證、疫苗出入庫記錄、疫苗運輸記錄表等材料。
最終確認王女士孩子接種的疫苗是沒有過期的麻風疫苗，但是疫苗批號登記錯了兩個數字。
▲商洛市商州區市民王女士
疑慮基本上是打消了，網上說是他們篡改了，或是晚上加班改了這個，我也有這方面疑慮，但是剛才把這個查了之後，把登記的入庫記錄也查了，他們確實入庫裡面沒有這個東西（丙型肝炎檢測試劑）。
為了查清疫苗事件真相，調查組在商洛市對包括網帖反映的12種71批次32616劑次的疫苗做了全面核查，發現這些疫苗全部都在有效期內接種，網帖發佈的所謂“過期”疫苗，屬於接種工作人員信息登記錯誤所致。
那麼
為什麼出入庫電腦系統
和兒童預防接種信息管理系統
信息不一致？
問題出在了哪裡？
調查組在之後的調查中
找到了導致這起事件的原因
調查結果
調查組在調查中發現，商洛市部分接種點都存在以下幾個問題：
1，工作人員沒有執行“先接種，後上證上卡”的操作流程，在疫苗接種時為圖省事，提高登記效率，自行製作疫苗批次卡放在桌上抄寫。
2，工作人員對疫苗批次卡經常兩三個月才更換一次，有的批號甚至幾年都不更換，所以沒有及時更新信息系統內的疫苗批號，造成信息登記錯誤，使疫苗預防接種證上疫苗批號登記出錯。
3，手工填寫疫苗批號時隨意性大，工作中的不規範致使較多疫苗接種信息登記出現偏差。
▲商洛市商州區疾控中心接種點 工作人員 閆海鵬
實際打的藥是現在領的最新的藥，但是登記批號可能是以前那個批號。
所以
由於疫苗接種點管理混亂
預防接種人員缺乏責任心
再加上硬件設施不達標
接種人員數量不足
預防接種管理信息化程度低等問題
都直接或間接地造成了
疫苗登記管理的混亂
便導致了這起事件的發生
善後工作
目前，商洛市疾控中心已安排多個工作組深入群眾家中，登記疑似過期或者錯誤信息疫苗情況，給群眾核查、釋疑、道歉。
▲商洛市商州區疾控中心黨支部書記 喻重軍
由於我們工作的原因，導致群眾對我們接種工作信任缺失，以及引起這麼大的反響我表示內疚。
▲商洛市疾控中心副主任 張建霞
這個事情發生，引以為戒，舉一反三，以後加強管理，尤其在疫苗流通環節，在具體的實施過程中要求工作人員更加細緻、認真、責任心加強。
商洛市政府也通過媒體向公眾公開致歉，已對相關責任人採取措施，立案調查，依法依規嚴肅追究相關責任人的責任。
省委省政府要求相關職能部門以商洛疫苗事件為契機，在全省範圍內開展各地自查和省級督查,發現疫苗管理薄弱環節,及時整改。
▲陝西省疾控中心主任 劉峰
下一步要加強我們陝西省的（免疫規劃系統）信息化建設，建立冷鏈追溯系統，每一支打到孩子身上的疫苗，我們可以反推回去，看看它是什麼時候的批號、什麼時候出廠、有效期到什麼時候、哪個廠家生產的，這些都能看到，我們也希望能通過這些措施來保證我們疫苗的用藥安全。
商洛疑似過期疫苗事件
再次給行業安全和監管敲響了警鐘
人民群眾的生命安全高於一切
各級政府及衛生疾控中心必須高度重視
建立起完善的監管制度體系
確保群眾接種疫苗安全
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