文章来源： 中华胃肠外科杂志,2018,21（4）
摘 要
如何降低直肠癌术后吻合口漏的发生是结直肠外科医师共同面临的难题。本文旨在与同道们分享一些临床中预防直肠癌术后吻合口漏的手术操作技巧，包括：
（1）直肠癌全系膜切除术中低位结扎肠系膜下血管，可改善吻合口血供，减小吻合口张力，进而降低吻合口漏风险。而高位结扎肠系膜下动脉后吻合口血供差、张力高，会大大增加发生吻合口漏的风险。
（2）对于术前行新辅助放化疗、或术中行超低位前切除术的直肠癌患者，应联合行保护性肠造口术，以降低吻合口漏的发生；而对于行低位前切除术及前切除术的直肠癌患者，若无其他合并危险因素，不建议行保护性肠造口术。
（3）吻合口附近推荐常规留置腹（盆）腔引流管，不仅可以降低吻合口漏的发生率，还可早期识别吻合口漏，且通畅引流经吻合口漏出的盆腔积液可对吻合口漏进行保守治疗。
（4）对于吻合口血供及张力欠佳的患者，可在腔内器械吻合后视情况行腔镜下加固缝合。可采用3-0或4-0可吸收缝线行连续缝合，或在吻合薄弱处至少行2针间断缝合。但这种加固缝合仅适用于具有丰富腔镜下缝合经验的外科医生，骨盆狭小的男性患者及低位直肠癌患者因操作空间有限，行加固缝合时应慎重。
（5）对于存在可疑机械性不完全吻合患者，推荐术中行漏气试验检测吻合完整性。
（6）由经验丰富的外科医师主刀手术能显著降低直肠癌术后吻合口漏的发生率。
结直肠癌是消化系统最常见的恶性肿瘤，约占全部癌症死亡率的10%。全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）和术前放化疗（chemoradiotherapy，CRT）可显著改善直肠癌的肿瘤结局，在降低肿瘤局部复发方面更是效果显著。此外，临床普遍认为，TME和术前CRT可增加中低位直肠癌患者的保肛率。但是，随着TME和CRT在直肠癌治疗中的广泛开展，吻合口漏的发生率也随之增加。
研究显示，吻合口漏是增加术后并发症发生率和病死率的重要因素，会显著延长住院时间，增加治疗费用，降低患者的生活质量。同时，部分学者认为吻合口漏可能会增加局部复发率，并减少癌症相关生存期。据报道，直肠癌术后吻合口漏的发生率为3%~21%，尤其在低位直肠吻合和急诊手术中的发生率更高。如何降低直肠癌术后吻合口漏的发生率是结直肠外科医师共同面临的难题。本文旨在与同道们分享一些临床中预防直肠癌术后吻合口漏的手术操作技巧。
一、低位结扎肠系膜下血管
腹腔镜TME作为中低位直肠癌的标准术式已得到国内外专家学者的广泛认可，逐渐成为临床治疗直肠癌的常见术式。TME可最大程度地减少盆腔植物神经和系膜血管的损伤。然而，对于腹腔镜TME术中肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery，IMA）的处理仍存在较大争议。距IMA根部1~2 cm处分离并高位结扎IMA操作简便，且可获得更彻底的淋巴结清扫，故目前大多数术者仍采用不保留左结肠动脉（left colic artery，LCA）的高位结扎法处理IMA。
然而，高位结扎IMA后吻合口血供差、张力高，会大大增加发生吻合口漏的风险。Komen等检测了33例结扎IMA前后结肠残端的血流情况，结果发现，不保留LCA的高位结扎组与保留LCA的低位结扎组平均血流变化比值为1.48∶0.91（P = 0.04），提示高位结扎组结肠血流灌注显著劣于低位结扎组。高位结扎IMA后，吻合口的血供主要来自结肠中动脉形成的边缘动脉，但由于中结肠动脉与LCA之间吻合支细小、吻合不充分，无法提供充足的血供。众所周知，吻合口血供不足是导致中低位直肠癌术后吻合口漏的重要因素，为保证吻合口良好的血液供应，通常需要进一步游离左半结肠脾曲并切除更多的肠管。吻合口张力过高是导致吻合口漏的另一个重要因素。较多学者认为，高位结扎IMA会使结肠系膜更游离，便于吻合。
但在实际操作中，低位结扎IMA后，裁剪左结肠系膜至边缘血管可将系膜长度由原先的10 cm扩展至近40 cm，系膜长度与肠管长度相一致，可有效减小吻合口张力，见图1。臧潞等在临床实践中也发现，保留LCA可使近端结肠的血供更加丰富，可保留更多近端结肠，从而便于达到无张力吻合。因此，行腹腔镜TME手术时，推荐术中低位结扎肠系膜下血管。
二、行保护性肠造口
直肠癌术后吻合口漏的危险因素主要有老年男性、糖尿病、低蛋白血症、术前甾体类或非甾体类抗炎药物的使用、术前新辅助治疗、手术持续时间长、术中出血多、肿瘤位置低、肿瘤分期晚以及急诊手术等因素。尽管有部分报道显示，术中行保护性肠造口不会减少术后吻合口漏的发生率。但是大多数学者认为，为减少术后吻合口漏的发生，对行低位、超低位直肠癌前切除术的患者，以及术前行新辅助放化疗的患者，推荐行保护性肠造口。
有研究报道，实施TME的低位直肠癌患者中，行保护性肠造口组的吻合口漏发生率显著低于未行保护性肠造口组（8%比16%）。Zanguie等开展的横断面研究表明，行保护性回肠造口的患者吻合口漏发生率（1.3%）显著低于未行保护性造口患者（8.2%）。Hüser等的荟萃分析显示，在行手术治疗的低位直肠癌患者中，保护性造口与吻合口漏的临床相关性OR值为0.32（95%CI：0.17~0.59），表明行保护性造口可显著降低吻合口漏的发生率。
高利珍等对保护性回肠造口对吻合口漏的影响进行研究，结果发现，行超低位前切除术的患者术中是否联合保护性回肠造口对吻合口漏发生的差异有统计学意义（χ2 = 11.667，P = 0.001），表明保护性回肠造口术可降低超低位前切除术直肠癌患者吻合口漏的发生率及吻合口漏的严重程度。
根据国内外文献报道结合笔者的临床经验，我们建议，对于术前行新辅助放化疗、或术中行超低位前切除术的直肠癌患者，应联合行保护性肠造口术，以降低吻合口漏的发生；而对于行低位前切除术及前切除术的直肠癌患者，虽然保护性肠造口后可以降低吻合口漏的严重程度，但综合考虑可能会出现的造口并发症（如造口感染及造口瘘管、窦道的形成等）、二次还纳手术相关风险以及还纳前患者生活质量等因素，若无其他合并危险因素，不建议行保护性肠造口术。
三、推荐术后留置腹（盆）腔引流管
临床上对直肠癌术后是否留置腹（盆）腔引流管一直存有争议。尽管有少数研究报道认为，结直肠吻合术后行腹（盆）腔引流无明确的临床获益，但大部分研究显示，吻合口附近常规留置腹（盆）腔引流管，不仅可以降低吻合口漏的发生率，还可早期识别吻合口漏，而且通畅引流经吻合口漏出的盆腔积液可对吻合口漏进行保守治疗。
有文献报道，对于行TME的低位直肠癌患者，盆腔引流组患者的吻合口漏发生率显著低于未引流组（9.6%比23.5%）；进一步分析结果显示，未引流组患者出现吻合口漏的相对风险为引流组患者的2.5倍。Qu等对腹腔镜直肠癌低位前切除术后吻合口漏的危险因素进行荟萃分析，结果显示，盆腔引流可有效预防吻合口漏的发生（OR = 0.43，P = 0.04）。这可能是因为TME术后形成的骶前血肿或骶前积液为细菌繁殖提供了良好的培养基，而细菌感染会破坏吻合口的完整性。
Kawada等对154例肿瘤距肛缘≤10 cm的直肠癌低位前切除术患者进行回顾性分析，结果显示，行盆腔引流患者的吻合口漏发生率为10.8%，而未行盆腔引流患者为20.8%（P = 0.18）。因此，推荐直肠癌术后在吻合口附近留置腹（盆）腔引流管。
四、腔内器械吻合后辅以加固缝合
随着腹腔镜技术日新月异的发展，腔内器械吻合已得到广泛应用。与手工缝合相比，单吻合器或双吻合器法可大大缩短手术时间、减少术中出血量，降低吻合口漏的风险。但是，腹腔镜下消化道的重建，除了"吻"，还可以"缝"。Maeda等报道，在吻合口漏高危患者中，行腔内加固缝合的患者吻合口漏的发生率显著低于未行加固缝合的患者（P <0.02），多因素分析显示，未行加固缝合是吻合口漏的独立危险因素。
Cui等研究表明，机器人辅助手术具有灵活自由的机械臂、高清放大成像系统及相对舒适的手术环境，使得术中缝合操作更为精细便捷，尤其在低位保肛手术和术中吻合口加固缝合方面更突显其优越性。因此，对于吻合口血供及张力欠佳的患者，可在器械吻合后视情况行腔镜下加固缝合。可采用3-0或4-0可吸收缝线行连续缝合，或在吻合薄弱处至少行2针间断缝合，见图2。
为控制手术总时长、保证吻合口周围血液灌注，腔镜下加固缝合仅适用于具有丰富腔镜下缝合经验的外科医生，而骨盆狭小的男性患者及低位直肠癌患者因操作空间有限，行加固缝合时应慎重。
五、术中漏气试验检测吻合完整性
术中行漏气试验（air leak test，ALT）是识别机械性不完全吻合最常用的方法，若试验期间观察到吻合口周围有气泡漏出，即漏气试验。但是术中行ALT以及立即对ALT（+）病例进行修复是否能预防吻合口漏，目前仍存在广泛争议。首先，由于多种腔内及腔外因素（包括缝合口开裂、吻合口感染及缺血等）均可引起吻合口漏，除机械性不完全吻合外，ALT在识别其他原因导致的吻合口漏中作用有限；其次，ALT的检测方法尚未得到统一，不同研究中心采取的诊断标准存在巨大差异，在多种混杂因素下（腹腔压力、灌水量等）易出现假阴性结果，这使得试验结果的可靠性备受质疑，甚至有学者认为应彻底摒弃ALT。
但是，根据笔者多年的临床经验，若能严格制定ALT的实施及诊断标准，术中细致、规范操作，该检测手段仍具有一定的临床意义。尤其是正确识别机械性不完全吻合（如切割圈不完整）后，可采取多种补救措施，包括行加固缝合、重建吻合口或行保护性肠造口，这些方法均能有效降低吻合口漏的发生率。
六、由经验丰富的外科医生实施手术
选择具有丰富腔镜操作经验的外科医师施行手术，能显著降低直肠癌术后吻合口漏的发生率。对于难度相当的手术，经验不足的术者通常手术时间长、术中出血多，这两个因素会对吻合口完整性带来不良影响，是腹腔镜直肠癌术后出现吻合口漏的重要危险因素。
同时，据文献报道，闭合器离断远端肠管2枪以上会使吻合口漏显著增加，而离断同样的肠管，经验丰富的术者往往能使用更少的枪数。据文献报道，腹腔镜直肠癌手术学习曲线的截点取决于平均手术时间，通常而言，在主刀90例手术后，平均手术时间为240 min。另外，经验丰富的医师对吻合口张力、血供的判断以及术者精湛的吻合技术均能降低吻合口漏的发生风险。
七、其他
根据笔者经验，在行吻合器端端吻合前，对抵钉座周围进行可靠的荷包缝制和打结，必要时另行荷包加固缝合，可以降低机械性不完全吻合的概率，从而减少吻合口漏的发生，见图3。
另据文献报道，还有一些其他可能降低吻合口漏风险的措施，如吻合口局部应用粘合剂（如纤维胶、葡聚糖等）、术中行吲哚菁绿荧光显像、术后放置肛管等，但因临床应用不多、或与术后吻合口漏的发生之间关系不十分确切，在此不一一赘述。
参考文献【略】
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