文章來源： 中華胃腸外科雜誌,2018,21（4）
摘 要
如何降低直腸癌術後吻合口漏的發生是結直腸外科醫師共同面臨的難題。本文旨在與同道們分享一些臨床中預防直腸癌術後吻合口漏的手術操作技巧，包括：
（1）直腸癌全系膜切除術中低位結紮腸繫膜下血管，可改善吻合口血供，減小吻合口張力，進而降低吻合口漏風險。而高位結紮腸繫膜下動脈後吻合口血供差、張力高，會大大增加發生吻合口漏的風險。
（2）對於術前行新輔助放化療、或術中行超低位前切除術的直腸癌患者，應聯合行保護性腸造口術，以降低吻合口漏的發生；而對於行低位前切除術及前切除術的直腸癌患者，若無其他合併危險因素，不建議行保護性腸造口術。
（3）吻合口附近推薦常規留置腹（盆）腔引流管，不僅可以降低吻合口漏的發生率，還可早期識別吻合口漏，且通暢引流經吻合口漏出的盆腔積液可對吻合口漏進行保守治療。
（4）對於吻合口血供及張力欠佳的患者，可在腔內器械吻合後視情況行腔鏡下加固縫合。可採用3-0或4-0可吸收縫線行連續縫合，或在吻合薄弱處至少行2針間斷縫合。但這種加固縫合僅適用於具有豐富腔鏡下縫合經驗的外科醫生，骨盆狹小的男性患者及低位直腸癌患者因操作空間有限，行加固縫合時應慎重。
（5）對於存在可疑機械性不完全吻合患者，推薦術中行漏氣試驗檢測吻合完整性。
（6）由經驗豐富的外科醫師主刀手術能顯著降低直腸癌術後吻合口漏的發生率。
結直腸癌是消化系統最常見的惡性腫瘤，約佔全部癌症死亡率的10%。全直腸繫膜切除（total mesorectal excision，TME）和術前放化療（chemoradiotherapy，CRT）可顯著改善直腸癌的腫瘤結局，在降低腫瘤局部復發方面更是效果顯著。此外，臨床普遍認為，TME和術前CRT可增加中低位直腸癌患者的保肛率。但是，隨著TME和CRT在直腸癌治療中的廣泛開展，吻合口漏的發生率也隨之增加。
研究顯示，吻合口漏是增加術後併發症發生率和病死率的重要因素，會顯著延長住院時間，增加治療費用，降低患者的生活質量。同時，部分學者認為吻合口漏可能會增加局部複發率，並減少癌症相關生存期。據報道，直腸癌術後吻合口漏的發生率為3%~21%，尤其在低位直腸吻合和急診手術中的發生率更高。如何降低直腸癌術後吻合口漏的發生率是結直腸外科醫師共同面臨的難題。本文旨在與同道們分享一些臨床中預防直腸癌術後吻合口漏的手術操作技巧。
一、低位結紮腸繫膜下血管
腹腔鏡TME作為中低位直腸癌的標準術式已得到國內外專家學者的廣泛認可，逐漸成為臨床治療直腸癌的常見術式。TME可最大程度地減少盆腔植物神經和系膜血管的損傷。然而，對於腹腔鏡TME術中腸繫膜下動脈（inferior mesenteric artery，IMA）的處理仍存在較大爭議。距IMA根部1~2 cm處分離並高位結紮IMA操作簡便，且可獲得更徹底的淋巴結清掃，故目前大多數術者仍採用不保留左結腸動脈（left colic artery，LCA）的高位結紮法處理IMA。
然而，高位結紮IMA後吻合口血供差、張力高，會大大增加發生吻合口漏的風險。Komen等檢測了33例結紮IMA前後結腸殘端的血流情況，結果發現，不保留LCA的高位結紮組與保留LCA的低位結紮組平均血流變化比值為1.48∶0.91（P = 0.04），提示高位結紮組結腸血流灌注顯著劣於低位結紮組。高位結紮IMA後，吻合口的血供主要來自結腸中動脈形成的邊緣動脈，但由於中結腸動脈與LCA之間吻合支細小、吻合不充分，無法提供充足的血供。眾所周知，吻合口血供不足是導致中低位直腸癌術後吻合口漏的重要因素，為保證吻合口良好的血液供應，通常需要進一步遊離左半結腸脾曲並切除更多的腸管。吻合口張力過高是導致吻合口漏的另一個重要因素。較多學者認為，高位結紮IMA會使結腸繫膜更遊離，便於吻合。
但在實際操作中，低位結紮IMA後，裁剪左結腸繫膜至邊緣血管可將系膜長度由原先的10 cm擴展至近40 cm，系膜長度與腸管長度相一致，可有效減小吻合口張力，見圖1。臧潞等在臨床實踐中也發現，保留LCA可使近端結腸的血供更加豐富，可保留更多近端結腸，從而便於達到無張力吻合。因此，行腹腔鏡TME手術時，推薦術中低位結紮腸繫膜下血管。
二、行保護性腸造口
直腸癌術後吻合口漏的危險因素主要有老年男性、糖尿病、低蛋白血癥、術前甾體類或非甾體類抗炎藥物的使用、術前新輔助治療、手術持續時間長、術中出血多、腫瘤位置低、腫瘤分期晚以及急診手術等因素。儘管有部分報道顯示，術中行保護性腸造口不會減少術後吻合口漏的發生率。但是大多數學者認為，為減少術後吻合口漏的發生，對行低位、超低位直腸癌前切除術的患者，以及術前行新輔助放化療的患者，推薦行保護性腸造口。
有研究報道，實施TME的低位直腸癌患者中，行保護性腸造口組的吻合口漏發生率顯著低於未行保護性腸造口組（8%比16%）。Zanguie等開展的橫斷面研究表明，行保護性迴腸造口的患者吻合口漏發生率（1.3%）顯著低於未行保護性造口患者（8.2%）。Hüser等的薈萃分析顯示，在行手術治療的低位直腸癌患者中，保護性造口與吻合口漏的臨床相關性OR值為0.32（95%CI：0.17~0.59），表明行保護性造口可顯著降低吻合口漏的發生率。
高利珍等對保護性迴腸造口對吻合口漏的影響進行研究，結果發現，行超低位前切除術的患者術中是否聯合保護性迴腸造口對吻合口漏發生的差異有統計學意義（χ2 = 11.667，P = 0.001），表明保護性迴腸造口術可降低超低位前切除術直腸癌患者吻合口漏的發生率及吻合口漏的嚴重程度。
根據國內外文獻報道結合筆者的臨床經驗，我們建議，對於術前行新輔助放化療、或術中行超低位前切除術的直腸癌患者，應聯合行保護性腸造口術，以降低吻合口漏的發生；而對於行低位前切除術及前切除術的直腸癌患者，雖然保護性腸造口後可以降低吻合口漏的嚴重程度，但綜合考慮可能會出現的造口併發症（如造口感染及造口瘻管、竇道的形成等）、二次還納手術相關風險以及還納前患者生活質量等因素，若無其他合併危險因素，不建議行保護性腸造口術。
三、推薦術後留置腹（盆）腔引流管
臨床上對直腸癌術後是否留置腹（盆）腔引流管一直存有爭議。儘管有少數研究報道認為，結直腸吻合術後行腹（盆）腔引流無明確的臨床獲益，但大部分研究顯示，吻合口附近常規留置腹（盆）腔引流管，不僅可以降低吻合口漏的發生率，還可早期識別吻合口漏，而且通暢引流經吻合口漏出的盆腔積液可對吻合口漏進行保守治療。
有文獻報道，對於行TME的低位直腸癌患者，盆腔引流組患者的吻合口漏發生率顯著低於未引流組（9.6%比23.5%）；進一步分析結果顯示，未引流組患者出現吻合口漏的相對風險為引流組患者的2.5倍。Qu等對腹腔鏡直腸癌低位前切除術後吻合口漏的危險因素進行薈萃分析，結果顯示，盆腔引流可有效預防吻合口漏的發生（OR = 0.43，P = 0.04）。這可能是因為TME術後形成的骶前血腫或骶前積液為細菌繁殖提供了良好的培養基，而細菌感染會破壞吻合口的完整性。
Kawada等對154例腫瘤距肛緣≤10 cm的直腸癌低位前切除術患者進行回顧性分析，結果顯示，行盆腔引流患者的吻合口漏發生率為10.8%，而未行盆腔引流患者為20.8%（P = 0.18）。因此，推薦直腸癌術後在吻合口附近留置腹（盆）腔引流管。
四、腔內器械吻合後輔以加固縫合
隨著腹腔鏡技術日新月異的發展，腔內器械吻合已得到廣泛應用。與手工縫合相比，單吻合器或雙吻合器法可大大縮短手術時間、減少術中出血量，降低吻合口漏的風險。但是，腹腔鏡下消化道的重建，除了"吻"，還可以"縫"。Maeda等報道，在吻合口漏高危患者中，行腔內加固縫合的患者吻合口漏的發生率顯著低於未行加固縫合的患者（P <0.02），多因素分析顯示，未行加固縫合是吻合口漏的獨立危險因素。
Cui等研究表明，機器人輔助手術具有靈活自由的機械臂、高清放大成像系統及相對舒適的手術環境，使得術中縫合操作更為精細便捷，尤其在低位保肛手術和術中吻合口加固縫合方面更突顯其優越性。因此，對於吻合口血供及張力欠佳的患者，可在器械吻合後視情況行腔鏡下加固縫合。可採用3-0或4-0可吸收縫線行連續縫合，或在吻合薄弱處至少行2針間斷縫合，見圖2。
為控制手術總時長、保證吻合口周圍血液灌注，腔鏡下加固縫合僅適用於具有豐富腔鏡下縫合經驗的外科醫生，而骨盆狹小的男性患者及低位直腸癌患者因操作空間有限，行加固縫合時應慎重。
五、術中漏氣試驗檢測吻合完整性
術中行漏氣試驗（air leak test，ALT）是識別機械性不完全吻合最常用的方法，若試驗期間觀察到吻合口周圍有氣泡漏出，即漏氣試驗。但是術中行ALT以及立即對ALT（+）病例進行修復是否能預防吻合口漏，目前仍存在廣泛爭議。首先，由於多種腔內及腔外因素（包括縫合口開裂、吻合口感染及缺血等）均可引起吻合口漏，除機械性不完全吻合外，ALT在識別其他原因導致的吻合口漏中作用有限；其次，ALT的檢測方法尚未得到統一，不同研究中心採取的診斷標準存在巨大差異，在多種混雜因素下（腹腔壓力、灌水量等）易出現假陰性結果，這使得試驗結果的可靠性備受質疑，甚至有學者認為應徹底摒棄ALT。
但是，根據筆者多年的臨床經驗，若能嚴格制定ALT的實施及診斷標準，術中細緻、規範操作，該檢測手段仍具有一定的臨床意義。尤其是正確識別機械性不完全吻合（如切割圈不完整）後，可採取多種補救措施，包括行加固縫合、重建吻合口或行保護性腸造口，這些方法均能有效降低吻合口漏的發生率。
六、由經驗豐富的外科醫生實施手術
選擇具有豐富腔鏡操作經驗的外科醫師施行手術，能顯著降低直腸癌術後吻合口漏的發生率。對於難度相當的手術，經驗不足的術者通常手術時間長、術中出血多，這兩個因素會對吻合口完整性帶來不良影響，是腹腔鏡直腸癌術後出現吻合口漏的重要危險因素。
同時，據文獻報道，閉合器離斷遠端腸管2槍以上會使吻合口漏顯著增加，而離斷同樣的腸管，經驗豐富的術者往往能使用更少的槍數。據文獻報道，腹腔鏡直腸癌手術學習曲線的截點取決於平均手術時間，通常而言，在主刀90例手術後，平均手術時間為240 min。另外，經驗豐富的醫師對吻合口張力、血供的判斷以及術者精湛的吻合技術均能降低吻合口漏的發生風險。
七、其他
根據筆者經驗，在行吻合器端端吻合前，對抵釘座周圍進行可靠的荷包縫製和打結，必要時另行荷包加固縫合，可以降低機械性不完全吻合的概率，從而減少吻合口漏的發生，見圖3。
另據文獻報道，還有一些其他可能降低吻合口漏風險的措施，如吻合口局部應用粘合劑（如纖維膠、葡聚糖等）、術中行吲哚菁綠熒光顯像、術後放置肛管等，但因臨床應用不多、或與術後吻合口漏的發生之間關係不十分確切，在此不一一贅述。
參考文獻【略】
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