上海中醫藥大學附屬龍華醫院中醫外科主任醫師、教授。10餘年來，以乳腺癌臨床和基礎研究為中心，先後主持國家自然科學基金項目、上海市科委重點攻關項目等科研課題10餘項。
乳腺癌是嚴重威脅女性健康的惡性腫瘤，佔女性腫瘤發病的首位。乳腺癌術後復發轉移尤其是內臟轉移是導致最終治療失敗甚至死亡的主要原因，其中較常見的內臟轉移為肺轉移、肝轉移、骨轉移和腦轉移。因此，研究乳腺癌術後骨、肺、肝轉移的機制，進一步從中醫“治未病”理論的角度指導臨床實踐，發掘能夠抑制轉移的有效中藥或方劑，具有重大的現實意義。
“治未病”思想概述
“治未病”是中醫學理論體系的重要組成部分，《黃帝內經》中共有三處論述，首見於《素問·四氣調神大論》中“是故聖人不治已病，治未病，不治已亂，治未亂此之謂也。夫病已成而後藥之，亂已成而後治之，譬猶渴而穿井，鬥而鑄錐，不亦晚乎”，從正反兩方面強調治未病的重要性，強調“未病先防”的重要性；《素問·刺熱篇》中有論述“病雖未發，見赤色者刺之，名曰治未病”，提示醫者在疾病症狀較少且又較輕的階段，及時發現，早期治療；《靈樞·逆順篇》中謂：“上工刺其未生者也；其次，刺其未盛者也……上工治未病，不治已病，此之謂也”，兩篇均強調在疾病發作之先，把握時機，予以治療，即“已病早治”，從而達到“治未病”的目的。此思想對後世影響深遠，張仲景承先啟後而進一步發揮，在《金匱要略》中對其內涵進一步拓展，將“治未病”思想上升到一個新的高度,具有劃時代的意義。《金匱要略·臟腑經絡先後病脈證》謂“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，強調掌握疾病傳變規律，運用多種手段防止疾病的發展和傳變，即“既病防變”。至此，中醫“治未病”思想的主要內涵得到了全面的體現，即未病先防、已病早治和既病防變。
此後，歷代醫家將“治未病”思想逐步與臨床實踐結合起來，對其又有發展，其中以“既病防變”對疾病的治療意義更大，以清代葉天士的“先安未受邪之地”和滬上已故名醫姜春華老先生“截斷扭轉”為突出代表。“先安未受邪之地”,語出清代葉天士的《溫熱論》，曰:“若斑出熱不解者,胃津亡也,主以甘寒,重則如玉女煎,輕則如梨皮、蔗漿之類。或其人腎水素虧,雖未及下焦,先自彷徨矣。必驗之於舌,如甘寒之中加入鹹寒,務在先安未受邪之地,恐其陷入易易耳”。熱邪傷及胃陰，進一步發展，可損及腎陰，主張在甘寒養胃的同時加入鹹寒滋腎之品，以防腎陰被損，並提出了“先安未受邪之地”的防治原則，可謂是“既病防變”原則具體應用的典範。姜春華老先生於20世紀70年代初首先提出“截斷扭轉”的學術觀點，其中“截斷”是掌握辨證規律，採取果斷措施和特殊功效方藥，直搗病巢，迅速祛除病原。如不能急速祛除病因，也要斷然救危截變，攔截病邪深入，儘可能阻止疾病惡化，為進一步治療爭取時間，創造條件；必要時，可以先證而治，迎頭痛擊病邪，掌握主動，使疾病早期痊癒。“截斷”好比摧陷廓清，掃蕩無遺；“扭轉”就像逆流挽舟，化險為夷。而先證而治是截斷扭轉的重要措施，就是先要掌握疾病整個發展過程中的變化規律，料知預後，超前一步，在相應的證出現之前預先落實治療措施，是對“治未病”思想中既病防變內容應用的具體指導。綜上所述，“治未病”是中醫防治疾病觀念的高度概括，而“未病先防”、“已病早治”和“既病防變”是針對疾病不同階段的概括。與疾病治療密切相關的“既病防變”經過歷代醫家的發揮，逐漸形成了“先安未受邪之地”和“截斷扭轉”兩種具體的指導原則。
2 中醫對乳腺癌術後復發轉移的認識
對於腫瘤復發轉移的認識和治療，歷代文獻中並無明確相應的記載。雖然不能認識乳腺癌轉移的全部特性，但對腫瘤轉移的發生及傳變早有認識，如《靈樞·百病始生篇》中雲：“是故虛邪之中人也，始於皮膚……留而不去，則傳舍於絡脈……留而不去，傳舍於經……留而不去，傳舍於輸……留而不去，傳舍於伏衝之脈……留而不去，傳舍於腸胃……留而不去，傳舍於腸胃之外，募原之間。留著於脈，稽留而不去，息而成積。或著孫脈，或著絡脈，或著經脈，或著輸脈，或著於伏衝之脈，或著於膂筋，或著於胃腸之募原，上連於緩筋，邪氣淫佚，不可勝論。”闡述了腫瘤由局部向遠處轉移的過程。縱觀各家論述，在影響乳腺癌轉移的諸多因素中，“餘毒未清”是最基本也是最重要的因素，如《瘟疫論》中說：“若無故自發者，以伏邪未盡。”乳腺癌患者雖經手術治療，癌毒去之八九，但體內仍有殘留之“餘毒”。由於癌毒具有性質隱緩、毒性猛烈、易於擴散、易耗正氣、易致痰瘀凝滯等特點，所以易於沿絡脈、經脈、氣血旁竄他處發生轉移。而“餘毒”之毒力的強弱又是其能否旁竄他處的決定性因素，這與現代醫學認為的腫瘤細胞的異常分化、自身基因變異和蛋白異常表達有相似之處。旁竄之癌毒使臟腑經絡俱損，氣血離經而為瘀，津液代謝失常，水溼停聚凝結而為痰，痰、瘀、毒三者膠著不清，終致痰毒瘀結又進一步促進了轉移的發展，並進一步耗傷臟腑經絡氣血，形成了惡性循環。然而乳腺癌術後以肺、肝、骨和腦為主要轉移部位，很少見其他部位的轉移，提示我們轉移的發生不僅與“餘毒”之性質密切相關，而且也與臟腑氣血盛衰有關。對此古籍中亦有記錄，如薛己在《外科樞要》指出“乳巖屬肝脾兩髒鬱怒，氣血虧損”，強調氣血虧虛是乳巖發病的重要因素，《醫宗必讀·積聚》篇所言“積之所成，正氣不足，而後邪氣踞之”，《醫學彙編·乳巖附論》指出“正氣虛則為巖”，均強調了正氣虧虛在乳巖發病學中的重要性。我們前期的臨床研究也發現乳腺癌術後患者中70%以上的患者可見氣陰兩虛、衝任失調的症狀。《臨證指南醫案》雲“至虛之處，便是留邪之地”，高度地概括了乳腺癌轉移器官特異性發生的機制，即正氣內虛是腫瘤復發轉移的內在根本原因，而邪毒未盡是轉移發生的關鍵因素，殘存之餘毒不斷耗散正氣，致正虛證候不斷加重，正虛則其外抗、內固癌毒的能力下降，導致癌毒擴散，盤踞最虛之處，最終出現轉移。
3 “治未病”思想在乳腺癌術後抗復發轉移治療中的應用
關於“治未病”思想在乳腺癌術後抗復發轉移治療中的應用，古籍中未見有明確的記載。我們總結多年的臨床實踐，提出了“治未病”思想應用的具體指導原則，即益氣養陰、養血疏肝、溫腎助陽，先安未受邪之地；活血化瘀、化痰軟堅、清熱解毒，截斷扭轉杜旁竄。
3.1 益氣養陰、養血疏肝、溫腎助陽，先安未受邪之地
古代文獻中對乳腺癌抗復發轉移治療的論述較少，但中醫學“治未病”中“先安未受邪之地”的預防思想，對於乳腺癌的抗復發轉移治療有著普遍的指導意義，啟發我們根據容易發生轉移的臟器的功能特點用藥，在其未發生之前先調其氣血陰陽，先安未受邪之地，防止餘毒盤踞。有研究表明，將同種結腸癌細胞經門靜脈或尾靜脈植入給同系小鼠體內, 製成肝轉移和肺轉移模型, 並分別灌胃十全大補湯和人參養榮湯,結果表明兩者抑制效果明顯不同。十全大補湯對抑制結腸癌肝轉移有顯著療效,對肺癌轉移無效。而人參養榮湯對肺轉移有顯著療效。人參養榮湯含有入肺經的藥物五味子、陳皮、遠志，這些藥物可能具有改善肺的病理生理狀態的作用，而十全大補湯沒有上述的歸經藥物。十全大補湯抑制結腸癌肝轉移作用的發揮與其補血作用（改善血虛）的四物湯的功效密切相關，同時含有入肝膽經的藥物川芎。不同方劑對癌細胞轉移臟器進行選擇性抑制的作用機制，可能與中醫臟腑的生理病理特點以及中藥藥物的歸經理論有關。治未病，先安未受邪之地，就應該根據臟腑的中醫生理病理特點，當先扶正，實未受邪的臟腑正氣，同時注意用藥的臟腑歸經。肺為乳腺癌最常見轉移臟器，佔所有轉移的半數以上。
從中醫的臟腑經絡理論看，與乳房密切相關的足厥陰肝經、足陽明胃經均有經絡與肺臟相連繫；從五行生剋理論來說，乳房屬肝屬胃，肝為木，胃為土，肺為金。乳腺癌為病，母病及子，土病傳金，肺臟受累。肝強肺弱，反侮於金，即為肝木刑金，則可見腫瘤轉移於肺臟。《素問·靈蘭秘典論》又曰：“肺者，相傅之官，治節出焉。”肺在呼吸過程中，全身血流流經於肺，肺和經脈中血液運行又有密切的關係；“肺為嬌髒”，位於胸中，謂之華蓋，虛如蜂巢，肺組織疏鬆，結構抵抗力弱，容易被從乳房轉移來的腫瘤細胞的侵襲和佔據。同時，“肺主行水”、“肺為水之上源”、“肺為貯痰之器”，若肺失宣肅，則易成為痰溼停留之所。中醫認為，腫瘤多為痰毒之邪，同氣相求，因此“貯痰之器”的肺易成為乳腺癌的轉移之所。根據肺的“肺為嬌髒”，位於胸中，虛如蜂巢的特點，應用益氣養陰的中藥先安未受邪之地。乳腺癌肝轉移僅次於肺轉移，也可以多灶性發生，早期不易察覺。從經脈上言，《靈樞·經脈》曰“肝足厥陰之脈……抵小腹挾胃，屬肝，絡膽，布胸脅……”，肝經與乳房密切相關。肝臟的主要功能是藏血主疏洩。王冰註釋《素問·五臟生成論》：“肝藏血，心行之，人動則血運於諸經，人靜則血歸於肝臟……肝主血海故也。”肝藏血，又主疏洩，能調暢全身氣機使其通而不滯，散而不鬱。無論中西醫都認為乳腺癌的發生與轉移與情志有密切的關係，若病人情志不暢，氣機不通，氣滯血瘀，則肝內血行緩慢，易於轉移腫瘤的生長。同樣，根據肝臟主藏血、主疏洩的特點，應用養血疏肝的中藥先安未受邪之地。骨髓和骨也是乳腺癌易發生轉移的部位，其發生率可高達80％以上，死於乳腺癌的患者中屍檢75％有骨轉移。乳腺癌轉移至骨可通過體循環以及直接經肋間靜脈進入椎前靜脈叢兩條途徑，因而椎骨、骨盆和肋骨等是最常見轉移部位。骨轉移瘤屬中醫“骨痺”、“骨蝕”等範疇，臨床主要症狀是疼痛及功能障礙，甚至病理性骨折。中醫認為腎為先天之本，藏精，主骨生髓以養骨。乳腺癌手術後，若癌瘤未能盡除，又加放化療繼續戕伐正氣，損及肝腎，則肝不能主筋而藏血，腎不能主骨而生髓，腎虛髓空，腎精虧損，骨枯髓虛，脈絡不暢，瘀阻筋骨，復因癌溜旁竄，痰毒蘊結，腐骨蝕絡，聚結成瘤。瘀阻氣血運行不暢，不通則痛。腦居顱內，由髓匯聚而成，為元神之腑，元神本自先天，精髓所化。《靈樞·海論》說：“腦為髓之海，其輸上在於其蓋，下在風府。”腦還與全身骨髓有密切的關係，故《素問·五臟生成篇》說：“諸髓者，皆屬於腦。”《靈樞·經脈》認為“足厥陰之脈……上貫膈，布脅肋，循喉嚨之後，上入頏顙，連目系，上出額與督脈會於巔。”《靈樞·寒熱病》也認為足陽明胃經“循咽，上走空竅，循眼系，入絡腦”。故與乳房相關的經脈從巔入絡腦，腦為諸陽所會，氣血通過經絡運行會聚於腦，因此乳腺癌也常常發生顱內轉移。腦髓至柔，其血脈豐富，質性柔松，從腦髓之結構來看，腦也易成為腫瘤轉移的巢穴。根據腎為先天之本，藏精，主骨生髓的特點，應用溫腎壯骨中藥以扶正先安未受邪之地。
3.2活血化瘀、化痰軟堅、清熱解毒，截斷扭轉杜旁竄
關於乳腺癌的性質，各醫家多從痰、毒、瘀等論述，如《瘍科心得集·辨乳癖乳痰乳巖論》中謂“夫乳巖之起也，由於憂鬱思慮積想在心，所願不遂，脾氣逆，以致經絡痞塞，結聚成核”；《諸病源候論·石癰》中提到“有於下乳者，其經虛，風寒之氣客之，則血澀結”；宋代楊士瀛在《仁齋直指方·卷二十二發癌方論》中指出“癌者，上高下深，巖穴之狀……毒根深藏，穿孔透裡……婦則多發於乳”。而臨床所見又多為上述三者的共同表現。我們根據多年臨床經驗總結的乳腺癌“痰毒瘀結”病機較全面地總結了乳腺癌的特點，也更加符合臨床實際。我們認為癌毒內生是乳腺癌發生的核心變化，術後仍有餘毒殘留體內，餘毒內積日久傷及臟腑功能，導致津液不得正常輸布代謝，滯留體內，凝聚而為痰，形成痰毒交結；餘毒內積，阻滯氣機，氣不行血，血脈凝滯為瘀。痰瘀同源，相互影響，易凝聚成毒，痰滯體內，血行受阻，而成瘀血；瘀血乃有形之物，易滯氣機，阻滯絡道，致絡中之津不能滲出脈外，絡外之津亦不能入於脈中，而津液聚積化生痰濁，痰瘀互結，鬱久腐化，久則凝聚成毒。痰、毒、瘀三邪相互影響，形成痰瘀毒相互交結，促進了乳腺癌病情的發展。因此，在乳腺癌的抗復發轉移的治療中，根據“治未病”思想中“截斷扭轉”治法，即根據病邪之特點，先於病邪傳變趨勢而祛邪，達到廓清餘毒，防止復發轉移的作用，根據乳腺癌痰毒瘀結病機特點，臨床多用活血化瘀、化痰軟堅、清熱解毒中藥。
4 結語：
抗乳腺癌術後復發轉移是中西醫治療乳腺癌的重點，在乳腺癌抗復發轉移的治療中，應該根據正虛邪盛的特點或以扶正為主，輔以祛邪，或以祛邪為主，輔以扶正，或扶正祛邪兼而用之。即“治未病”思想在乳腺癌抗復發轉移治療中的應用，要根據患者特點靈活應用“先安未受邪之地”和“截斷扭轉”來指導治療。而通過對“治未病”思想在乳腺癌治療中的應用進行探討，將對中醫藥預防和治療腫瘤的轉移提供有意義的指導
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