（来源：外媒等）
台铁第6432车次普悠玛号，2018年10月21日在苏澳新马站月台前弯道翻覆，载运370人的8节车厢全出轨，造成18人死亡、17人重伤、274人轻伤。当年11月，行政院公布调查结果，认定列车当时141公里高速；即便事故列车行进中，主风泵异常，发生列车动力时有时无、停留轫机间歇作动的异常状况。 然而，外界对于普悠玛号的肇事原因、系统性问题，仍有诸多疑虑，因此2019年8月成立的运安会，费时6个月重新调查。
今（21）日，国家运输安全调查委员会公布事实资料报告，呈现从发车到出轨各个重要的运转情况，当中MR压力不足，导致列车动力自动切断共发生13次，司机员在过程中有多次超速行驶，及司机员隔离ATP后，驾驶前方人机介面上却显示ATP故障，使司机员有误判情势的可能，并不断将电门从OFF至时速140公里间来回操作数十次，做无效的故障排除。若人机介面能显示ATP遭隔离，司机员或许就能知道并非是ATP故障，就不会不断做无效的故障排除。
根据运安会调查6432次普悠玛行车经过，事故列车前1班任务从潮州北上的110次，当时该列车就有空压机异常状况，还有警告声响，但这个司机员说明没有注意到有故障，交接时也没有回到检查员。后续6432次普悠玛号下午2点50分从树林准时发车，下午3点39分13秒出现第一次MR压力不足后，司机就开始尝试将电门关到OFF再推到140公里，在12个区段都有；运安会铁道专业小组召集委员李纲表示，经理解台铁可能有师徒制，教导ATP异常时，要将电门关到OFF再推到140公里，所以司机员在出现动力不足后，不断在做这个动作，后续分析事实资料时，也会再去了解是否是各车种驾驶都有这个状况。
普悠玛号人机介面是东芝制作，下午4点17分55秒司机员将驾驶后方的ATP装置开关隔离后，下午4点22分17秒也就是隔离后5公里，人机介面出现ATP故障（代码915）；如果是ATP故障，系统同样会显示故障，但会出现不同代码。运安会表示，这个人机介面设计上，有误导的可能性。
运安会表示，列车主风泵温度过高，就会启动保护措施关闭，后续就会导致风缸内压力不足，进而切断列车动力，这才会让司机员觉得列车动力时有时无；然而这件运作原理司机员可能不清楚，加上可能因口耳相传、师徒制，认为动力异常就可能是ATP故障，需要将电门把手推到OFF再推到140公里，所以司机员这行驶过程中，不断的去做这个操作。
运安会表示，司机员在列车行驶过程中，不断尝试找出故障原因非常忙碌，但不清楚主风缸状况出现导致减速。甚至是将集电弓降下再重新上升，但标准程序降弓后钥匙要关到off再打开，不过司机员降弓没有转钥匙，做的也不是很正确。
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