這是一例典型的ST段抬高型心梗（NSTEMI）患者，在血運重建的同時，迅速啟動了沙庫巴曲纈沙坦鈉片並滴定至最大可耐受劑量，患者心衰及心肌缺血癥狀均迅速改善，相關指標迅速好轉，患者生活質量得以保持。
點評專家
程曉曙 教授
主任醫師、博士生導師，教育部心血管介入治療技術與器械工程研究中心（南昌）主任，南昌大學第二附屬醫院心血管防治中心主任，獲衛生部有突出貢獻中青年專家、中華醫學會心血管病分會傑出貢獻獎、全國優秀科技工作者等榮譽稱號。兼任美國心臟病學會會員（FACC）、歐洲心臟病學會會員（FESC），中國心血管醫師創新俱樂部副主席、衛生部海峽兩岸醫藥衛生交流協會心血管病委員會副主任委員。
心衰診治，這裡有一份手把手指南
心衰是心臟疾病的終末期階段，患者症狀重，生活質量差，死亡率高。就其診治而言，以下策略缺一不可。①去除誘因，包括感染、心律失常、勞累等；②緩解症狀，可採取利尿減輕水鈉瀦留，擴張冠狀動脈等措施；③治療病因，針對心肌炎、缺血性心肌病、酒精性心肌病、甲狀腺功能亢進所致心肌病等，採取有針對的措施，如酒精性心肌病患者需要戒酒。④預防和逆轉重構，心臟重構是心衰患者疾病進展的重要病理學變化，為預防和逆轉此進程，需要應用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）。⑤堅持用藥，需要在簡化方案、隨訪複診方面下功夫，使患者能夠耐受、依從治療。⑥自我管理，相關策略包括監測體重、限鹽限水、戒酒休息等。
ARNI的問世是近年心衰領域的突破性進展，里程碑式的PARADIGM-HF研究已證實，其代表藥物——沙庫巴曲纈沙坦鈉片對心衰患者心血管死亡、心衰住院、心臟性猝死風險的顯著降低作用均優於ACEI依那普利。究其原因，與僅針對腎素血管緊張素醛固酮系統（RAAS）的ACEI和ARB不同，ARNI能對利鈉肽和RAAS起雙重抑制作用，除可逆轉重構外，還能發揮利鈉利尿、舒張血管、抑制神經內分泌和交感激活等諸多有益於心衰的作用，因此被多部心衰指南推薦優先選用。
SATEMI合併心衰，如何治療？
病例
（本病例由華中科技大學附屬協和醫院張敏醫生提供）
★病例資料
▎基本情況：
患者，女，69歲，胸痛1年半、再發1周、加重10小時。
▎ 現病史：
患者於2017年10月因急性心梗在外院行冠脈造影及介入治療，置入冠脈支架一枚，術後堅持藥物治療，無明顯不適。
2018年6月23日因肺部感染伴胸水，在外院行抗感染治療後好轉。
7天前患者於夜間休息時感胸痛、伴大汗、無頭暈、噁心、嘔吐，無黑朦、暈厥，休息後症狀稍緩解，10小時前再發胸痛、持續不能緩解、無發熱流涕，遂來我院，門診以“急性心梗”收住。
▎既往史：
高血壓病史5年、血壓最高達185/100 mmHg，未規範治療。
▎個人史：
無煙酒嗜好。
▎家族史：
否認高血壓、冠心病、糖尿病等家族史。
▎體格檢查：
體溫36.6℃、脈搏79 bpm、呼吸20 bpm、血壓145/80 mmHg。神志清楚、半臥位、頸靜脈無充盈、心率79 bpm、心音稍低頓、心律齊、各瓣膜區未聞及明顯雜音。雙肺呼吸音粗、雙肺底可及少許溼囉音。全腹柔軟、無壓痛及反跳痛、雙下肢無水腫。
★ 輔助檢查
▎實驗室檢查：
中性粒細胞81.6%、肌酸激酶4124 U/L、肌酸激酶同工酶45.7 ng/ml、高敏肌鈣蛋白I 32742.8 ng/L、氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）4515 pg/ml、高敏C反應蛋白263.59 pg/ml、D-二聚體0.83 mg/L、糖化血紅蛋白5.6%。
▎心電圖：多導聯ST段抬高
圖1：入院心電圖
▎心超：
左房內徑3.8釐米，左室內徑5.0釐米，左室前壁、前間壁、下壁運動明顯減弱，左室射血分數（LVEF）38%，二尖瓣輕度關閉不全，少量心包積液。
▎入院診斷：
冠心病、陳舊性下壁心梗、急性廣泛前壁STEMI Killip II級、心衰、高血壓病 3級（很高危）。
▎診療方案：
初始診療方案：入院後急診行介入手術，於前降支、對角支植入支架3枚，術後給予以下藥物治療。
表：患者院內及出院治療方案
患者用藥後未再胸痛，心衰症狀好轉，出院前（2019-01-29）複查心超示左房內徑4.0釐米，左室內徑4.9釐米，左室前壁、前間壁運動減弱，左室心尖部室壁瘤形成，LVEF 43%。
出院1月後隨訪：查體血壓120/55 mmHg，心率65 bpm，律齊、心音可、無雜音，雙肺呼吸音清，未及乾溼囉音，雙下肢不腫。輔助檢查中肝腎功能未見異常，血鉀4.3 mmol/L，NT-ProBNP 3095 pg/ml，予調整沙庫巴曲纈沙坦鈉片為200 mg bid。
出院3月後隨訪：查體血壓128/60 mmHg，心率62 bpm，律齊，心音可，無雜音，雙肺呼吸音清，未及乾溼囉音，雙下肢不腫。輔助檢查中肝腎功能未見異常，血鉀4.0 mmol/L，NT-ProBNP 706 pg/ml，予維持沙庫巴曲纈沙坦鈉片200 mg bid治療。
★ 專家點評
張敏醫生分享了一例STEMI患者的救治經驗。總體而言，診斷STEMI證據充分。治療及時，方案正確。表現為：PCI術式選擇準確，效果良好；二級預防用藥規範，如用替格瑞洛抗血小板，用沙庫巴曲纈沙坦鈉片抗心臟重構並逐步增加到負荷劑量。
▎但是有幾點值得商榷：
關於診斷：結合患者既往有急性心梗病史、心電圖演變過程、冠脈造影及患者無低血壓和頸靜脈充盈等表現，診斷急性前壁心梗較恰當。下壁為陳舊性梗死、右室梗死不存在，同時出院診斷應加上室壁瘤形成和缺血性心肌病。
關於治療：除沙庫巴曲纈沙坦鈉片應用到負荷量後，建議美託洛爾也應該調整到200 mg的靶劑量或最大耐受劑量。
MCC號EN620044449有效期2021-04-26，資料過期，視同作廢
