新冠疫苗的腳步越來越近，根據WHO的統計，截至10月，在全球範圍內，已經有10種疫苗進入三期臨床試驗。
在全球新冠確診病例即將突破4000萬， 死亡病例超過100萬的當下，全球都在等待疫苗的問世。這種席捲全球的傳染病的威脅如此之大，各大公司不得不跨越疫苗研發正常2-3年的週期。樂觀的估計，在今年年內就會有不止一種疫苗獲得上市許可。
但問題在於，面對COVID19這種全新的病毒，全球70億人，全中國14億人幾乎都沒有抵抗力，需要疫苗來抵禦致命的威脅，誰來為這天量的疫苗生產、運輸和接種買單呢？
為什麼醫保無法為新冠疫苗買單？
在全民醫保這個概念深入人心的當下，人們首先想到的是醫保。
10月9日，國家醫保局官網上“建議提案”欄目掛出的一則800多字的答覆，引起了全網熱議。
起源是一位人大代表在此次十三屆全國人大三次會議中提出，建議將接種新冠肺炎疫苗納入醫保全額報銷。作為相關方，國家醫保局的態度明顯，現階段無法將其納入醫保報銷範圍。
不僅這位人大代表，已有多方聲音提出類似建議。可為什麼國家醫保局這幾年花了大力氣不斷嘗試將高價創新藥、抗癌藥納入醫保的同時，卻拒絕為新冠肺炎疫苗買單？
一個最根本卻因民意洶湧常被人忽略的原因是：法律障礙。
一位接近國家醫保局的人士說，“這個事情麻煩之處在於，牽涉到公共衛生和基本醫療保險之間的法律問題”。
早在10年前，2010年10月28日，由全國人民代表大會常務委員會頒佈的《中華人民共和國社會保險法》就列出了四個保險不予支付費用的情形，其中一種便是“應當由公共衛生負擔的”。其第三十條明確規定，應當由公共衛生負擔的醫療費用不納入基本醫療保險基金支付範圍。
什麼是公共衛生呢？目前中國在公共衛生領域並無一部母法，儘管在中央文件中多次出現“公共衛生”的字眼，但是對其內涵的認知並不明確。但多年來，就醫學領域的分類而言，“公共衛生”一詞的內涵比較清楚：針對社區或者社會的醫療措施，它有別於在醫院進行的，針對個人的醫療措施。比如：疫苗接種，健康宣教，衛生監督，疾病預防和疾病控制，各種流行病學手段等等。
如果非要簡單粗暴來劃分什麼公共衛生和基本醫療保險，最簡單的方式是，前者注重預防，後者注重治療。
這也能解釋得通，為什麼在疫情最危急的時候，各地醫保部門臨時決定將新冠肺炎的核酸檢測這個新手段和項目納入醫保乙類報銷，因為這已經成為目前患者住院治療時的必查項目，就像做很多手術前必須做血常規檢查一樣，它屬於治療的一部分。
因此，疫苗預防接種屬於公共衛生，幾乎成為一種共識。公共衛生主要由政府提供，也就是說，疫苗及接種費用等疾病預防控制項目應通過公共衛生服務資金渠道予以解決。
且多年來，中國基本醫療保險從未開創過將任何一種疫苗納入醫保報銷的先例。所以，不止是新冠疫苗，所有疫苗，也都不是由醫保來買單。
前不久，《中華人民共和國社會保險法》在今年7月公佈的《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》中也再次重申了這一點：預防性疫苗不納入醫保支付範圍。
不過，國家醫保局此次的答覆中也提及了現階段將新冠疫苗納入醫保的現實障礙，城鄉居民籌資的水平低，2019年平均下來僅800元左右，這意味著什麼呢，有專家調侃，“一個人一年才投保幾百元，剛出來的疫苗價格兩針就要600元左右，如果每個人都要打，也就沒法共濟風險，看病的錢從哪裡來？”
一類疫苗還是二類疫苗？
不被納入醫保，並不是說明疫苗不重要。相反的，疫苗是如此之重要，除了安全飲水，在降低死亡率方面，沒有任何產品和技術能與疫苗相媲美。
因此，在中國，自1978年開始實施免疫規劃，對於那些被納入免疫規劃的疫苗，有專門的財政資金用於保障疫苗的接種。
在中國，疫苗也因此被分為一類疫苗和二類疫苗。
一類疫苗，被納入免疫規劃的疫苗，由國家財政買單民眾可免費獲得，它們的共同屬性是，極其便宜，產能充足，在某些疾病群體免疫時可以獲得最大社會效益。
二類疫苗，是民眾自願自費接種的疫苗。
目前，中國有14種疫苗被納入強制免疫規劃，主要用於預防15種疾病。
有一種觀點認為，也許可以期待將新冠疫苗納入免疫規劃中，由國家財政負擔新冠疫苗的費用。
固然，隨著新疫苗的問世和財政收入的增加，不斷會有新疫苗被納入國家免疫規劃中。
但中國上一次擴大免疫規劃已經是在13年前了：2007年，將甲肝疫苗、流腦疫苗、乙腦疫苗、麻疹腮腺炎風疹聯合疫苗、無細胞百白破疫苗5種疫苗納入了國家免疫規劃。
中國作為乙肝大國，曾經達到過“十人一乙肝”的高發病率，對中國社會的經濟和政治都產生了深遠的影響，但乙肝疫苗從進入中國到進入免疫規劃，都歷經了漫長的13年。
要納入一類疫苗，也就是說免疫規劃，在中國需要經過極其漫長複雜的審核機制，新冠疫苗限於成本過高，產能無法滿足，現階段納入一類疫苗的可能性恐怕並不高。
新冠疫苗作為一種新鮮的事物，我們對它的瞭解還處於非常初級的階段，甚至不知道，它到底是一次接種終身免疫，還是像流感疫苗一樣需要每年接種，制定免疫規劃更無從談起。
另外不可忽視的一個重要問題還是錢，價格始終是衡量是否能進入免疫規劃的重要考慮因素。
目前國外公司研發的疫苗價格從幾美元到幾十美元不等，以國藥集團和科興公司為代表的滅活疫苗是國產疫苗的主流產品，價格更高一些。
荔枝在國外一家制藥公司從事研發工作，他告訴八點健聞，滅活疫苗定價高與疫苗的生產工藝相關。一方面由於滅活疫苗首先需要製備活病毒，再進行滅活處理，培養活病毒對於病毒操作車間的要求非常高，需要投入較高的廠房和操作車間成本。另一方面，同樣由於生產工藝原因，滅活疫苗產能有限，比不上其他技術路徑的疫苗。綜合投入成本高、產能低的兩方面因素，形成了滅活疫苗的單支成本較高。
以此媒體透露的國藥集團生產的滅活疫苗600元兩劑（完成需要兩次接種才能形成疫苗保護效力），即便是自費的二類疫苗中昂貴的進口流感醫療，價格也低於目前國產新冠肺炎疫苗市場價。
而目前被納入免疫規劃的一類疫苗，有一個共同點，就是價格極為便宜，前上海疾控中心的疫苗專家陶黎納曾經計算過，如果一個孩子完成免疫規劃內所有疫苗的接種，財政所需要的採購成本是135元（不包括運輸、注射器、人工等成本）。
根據2017年的數據，中央財政對免疫規劃工作的保障經費為35.64億元，主要用於11種一類疫苗的免費接種。
香港大學病毒學專家金冬雁10月12日在接受《時代財經》採訪時表示，至少需要60%-70%的人接種，才能達到群體免疫效果。如果要達到群體免疫，至少需要8.4億-9.8億人接種新冠疫苗，所需費用約為3360億-3920億元。
如果按照金冬雁的估計，所需資金幾乎是中國用於14種一類疫苗接種的100倍。
階梯式定價？
實際上，對於一種全新的傳染病，一個全新的疫苗，過去的慣例恐怕也不是束縛未來可能性的枷鎖。
以日本為例，日本政府於9月8日宣佈，將從今年的緊急預算儲備中撥出6714億日元（約合人民幣432億元），用於購買新冠疫苗。
在疫情失控的美國，今年3月國會議員通過了《冠狀病毒援助、救濟和經濟安全法案》(Cares Act)，該法案確保提供冠狀病毒疫苗的免費接種，包括聯邦醫療保險的參保人員無需自付費用。
美國政府已經斥資陸續從各大藥廠預定了幾億支新冠疫苗，也因此被詬病為“疫苗民族主義”。目前疫苗購買的這一部分，實際上是美國政府已經承擔了費用。但疫苗的流通環節，比如運輸，分銷，注射的診所費用，暫時還沒有明確買單方。
但是在中國，情況會更復雜。
一來，中國的疫情得到了較好的控制，對於疫苗不如處於第二波疫情爆發的國家那麼渴求；二來，人口眾多，國產疫苗的成本較高，導致所需要的付出的成本成倍增長。
復旦大學公共衛生學院教授姜慶五建議，一般而言，我們要阻止疾病傳播，需要60%-70%的人形成免疫力，要達到這個目標，只有通過疫苗接種才能實現.但在一兩年內要讓14億人口的接種率達到60%-70%，幾乎是不可能的任務。
從接種策略上看，姜慶五教授建議先從高危人群開始，“首先要保證那些最危險，最容易得病的人，要把這部分人先給保護起來。這裡面保護包括我們的職業人群——醫護群體，檢疫人員、快遞員等等，還有我們年紀大的人。職業人群就交給公司或者政府；保護老年人，那麼政府要買單。”
不過，哪怕是作為二類疫苗，也並非一定需要個人買單。一部分地區，會根據經濟發展水平、財政承受能力、效果、居民需求等因素綜合考慮，將一部分二類疫苗納入當地免疫規劃，相當於是納入一類疫苗管理，即全部由當地財政負擔。
比如上海，2013年開始，60歲以上滬籍老年人免費接種肺炎疫苗。北京也將流感疫苗納入免疫規劃，60週歲以上京籍老年人和在校中小學生都可免費接種流感疫苗。
在一位推動中國疫苗國際合作相關的業內人士看來，全球疫苗免疫聯盟（GAVI）的階梯定價策略是一個現實可能的選擇。
GAVI所發起的新冠疫苗供應計劃(COVAX), 就是把各個國家都劃分成不同級別，發達國家需要花最多的錢購買疫苗，中等國家花較少的錢購買疫苗，最窮的國家免費獲得疫苗。
GAVI再去與大的疫苗企業談判，價格幾何，也得取決於它和企業之間的談判，但是它背後有一個很大的市場，代表幾十個國家甚至上百個國家去和企業談，那顯然量級很大，所以企業一般會有大幅度的降價。
“我們國內也有發達地區，也有落後地區，怎麼樣通過一種類似Gavi的機制：對於一種危害所有的人公共衛生問題，疫苗是最好的方案之一，怎麼樣讓發達地區財政多出一點，落後地區財政少出一點，同樣可以實現在中國範圍內，疫苗相對公平的覆蓋。不是說完全免費或者完全自費，把地區劃分級別，不同程度負擔。”
