成人生長激素缺乏（AGHD）可以導致瘦體重減少，脂肪含量增加，血脂異常，心功能不全，早發動脈粥樣硬化，肌肉力量和運動能力下降，骨密度（BMD）降低，胰島素抵抗增加以及生活質量受損等。早期診斷和治療可以逆轉其危害。2019年11月，美國內分泌協會（ACE）和美國臨床內分泌醫師學會(AACE)制定的《成人和從兒科向成人過渡患者生長激素缺乏症的管理指南》發佈。該指南在2011年指南的基礎上，完善並更新了AGHD的病因、診斷及治療措施，首次提出Macimorelin試驗用於診斷AGHD，並對重組人生長激素（rhGH）治療的新進展進行了論述。本文就該指南要點進行解讀，為我國成人GHD臨床診治工作提供參考。
成人生長激素缺乏（AGHD）常見原因為腫瘤、手術、放療、創傷等引起垂體-下丘腦受損導致的生長激素（GH）缺乏或繼發於兒童期GH缺乏，據估計,該病的患病率約為 2～3/100 00[1]，AGHD可致身體組分改變、糖脂代謝紊亂、骨代謝異常、心血管疾病風險增加等，早期診斷及治療可有效改善以上情況。
自1998年第一個《AGHD診斷和治療共識指南》問世以來，多國內分泌學術組織相繼制定了一系列AGHD臨床診療指南。
2019年11月，在2011年出版的指南基礎上ACE/AACE更新制定了《成人和從兒科向成人過渡患者生長激素缺乏症的管理指南》。
此次指南變更主要有以下幾點：
擴展了GH刺激試驗的篩查人群；
依據最新研究結果總結了可用的GH刺激試驗，首次提出Macimorelin試驗用於診斷AGHD；
添加了胰高血糖素試驗（GST）根據不同BMI水平設定GH切點來診斷AGHD；
不再推薦精氨酸試驗和左旋多巴試驗用於診斷AGHD；
對rhGH治療的初始劑量做了調整；
不建議rhGH治療應用於備孕、妊娠、運動和抗衰老；
論述了該領域的新進展：長效GH（LAGH）製劑應用。
現將2019年AGHD的ACE/AACE臨床實踐指南（以下簡稱新版指南）要點介紹如下。
過去人們往往更加關注GH缺乏對兒童及青少年影響，而忽略了其對成人的影響。成人GH缺乏與許多不良代謝及器官異常有關，rhGH替代治療可以改善諸多代謝及器官功能。在考慮rhGH替代治療之前，必須先通過相應的GH刺激試驗確定診斷。rhGH 替代治療應根據血清胰島素樣生長因子-1（IGF-1）水平進行個體化，低劑量起始，逐步調整劑量，儘量避免不良反應。
成人GHD的病因分類及區別
AGHD常分為兒童期發病的生長激素缺乏症（CO-GHD）和成人發病的生長激素缺乏症（AO-GHD），還可能以孤立的生長激素缺乏症（IGHD）形式出現或與多種垂體激素缺乏症（MPHD）相關聯。
兒童期發病的生長激素缺乏症（CO-GHD）
兒童期起病的GHD,常見原因是特發性的，其他原因包括先天性原因、腦結構缺陷以及獲得性原因。AO-GHD: 成人發病的GHD,最常見於下丘腦-垂體腫瘤或治療（手術/放療），其他非腫瘤原因包括顱腦損傷、蛛網膜下腔出血、缺血性中風和中樞神經系統感染等。成人特發性GHD非常罕見。
成人發病的生長激素缺乏症（AO-GHD）
CO-GHD與AO-GHD患者相比，GH缺乏症的持續時間可能更長，並且往往具有較低的BMI、腰臀比、血清IGF-1水平和較差的社會結局[2][3]。器質性下丘腦-垂體疾病導致的CO-GHD成人往往比AO-GHD患者健康狀況更差，特別是肌肉質量、骨密度和心功能的下降[4][5][6]。對CO-GHD過渡期患者有效的過渡可以改善長期預後，CO-GHD患者要在生長髮育成熟，向成人過渡時重新測試GH水平，若患有持續性GHD的患者，需要繼續進行rhGH治療，從而使這些患者在成年後獲得完全的體細胞成熟、身體成分、BMD以及正常的脂質代謝。
哪些情況需要做GH刺激試驗
由於AGHD的臨床表現是非特異性的，並且內源性GH分泌同時受年齡、性別和BMI的影響，因此，通常需要進行GH刺激試驗才能確診。對於臨床懷疑有AGHD的過渡期患者及成年患者均需要評估並制定合適的AGHD診斷方案（見圖1和圖2）。
只有在臨床懷疑AGHD以及確認診斷準備治療的情況下，才應考慮進行GH刺激試驗。同時存在其他多種垂體激素缺乏的患者，行GH刺激試驗前必須將其他激素替代治療至正常範圍內。新版指南擴展了GH刺激試驗的篩查人群,部分患者不需要進行GH刺激試驗。
不需要進行GH刺激試驗的患者
（1）患有MPHD（定義為≥3個垂體激素缺乏症）且血清IGF-1
（2）遺傳缺陷影響下丘腦-垂體軸和下丘腦-垂體結構性腦部缺陷的患者（如CO-GHD患者具有已知的基因突變和不可逆下丘腦-垂體結構性損傷）；
（3）IGHD的過渡患者完成縱向生長後血清IGF-1≥0 SDS（此部分患者只需暫時觀察）。
需要進行GH刺激試驗的患者
（1）PHD≤2，且血清IGF1
（2）IGHD的過渡患者完成縱向生長後IGF-1＜0 SDS，需1個月後進行刺激實驗；
（3）IGHD的過渡患者生長結束後伴有下丘腦-垂體器質性疾病，臨床懷疑程度高的患者需進行一次刺激試驗，懷疑程度低者需進行兩次刺激實驗；
（4）兒童期放射劑量增高或（和）持續時間延長的患者；
（5）罕見原因導致的成人GHD（如中樞神經系統感染，缺血性中風等）；
（6）顱腦損傷和蛛網膜下腔出血應至少12個月後再進行刺激試驗。
新版指南強調對於AO-GHD患者，由於受年齡和性別的影響，血清IGF-1水平可能正常。但是建議當血清IGF-1水平<0 SDS並且臨床可疑GHD時應考慮GHD的可能性並進行GH-刺激測試。
圖1兒童期起病的GHD過渡期患者診斷流程
圖2成年起病的GHD患者診斷流程
參考文獻：
[1] Nicolson A, Toogood AA, Rahim A, Shalet SM. The prevalence of severe growth hormone deficiency in adults who received growth hormone replacement in childhood [see comment]. Clin Endocrinol. 1996;44:311-316. (EL 2; ES)
[2] Attanasio AF, Lamberts SW, Matranga AM, et al. Adult growth hormone (GH)-deficient patients demonstrate heterogeneity between childhood onset and adult onset before and during human GH treatment. Adult Growth Hormone Deficiency Study Group. J Clin Endocrinol Metab. 1997;82:82-88. (EL 1; RCT)
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[4] Ogle GD, Moore B, Lu PW, Craighead A, Briody JN, Cowell CT. Changes in body composition and bone density after discontinuation of growth hormone therapy in adolescence: an interim report. Acta Paediatr Suppl. 1994;399:3-8. (EL 2; PCS)
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[6] Longobardi S, Cuocolo A, Merola B, et al. Left ventricular function in young adults with childhood and adulthood onset growth hormone deficiency. Clin Endocrinol. 1998;48:137-143. (EL 2; CSS)
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