成人生长激素缺乏（AGHD）可以导致瘦体重减少，脂肪含量增加，血脂异常，心功能不全，早发动脉粥样硬化，肌肉力量和运动能力下降，骨密度（BMD）降低，胰岛素抵抗增加以及生活质量受损等。早期诊断和治疗可以逆转其危害。2019年11月，美国内分泌协会（ACE）和美国临床内分泌医师学会(AACE)制定的《成人和从儿科向成人过渡患者生长激素缺乏症的管理指南》发布。该指南在2011年指南的基础上，完善并更新了AGHD的病因、诊断及治疗措施，首次提出Macimorelin试验用于诊断AGHD，并对重组人生长激素（rhGH）治疗的新进展进行了论述。本文就该指南要点进行解读，为我国成人GHD临床诊治工作提供参考。
成人生长激素缺乏（AGHD）常见原因为肿瘤、手术、放疗、创伤等引起垂体-下丘脑受损导致的生长激素（GH）缺乏或继发于儿童期GH缺乏，据估计,该病的患病率约为 2～3/100 00[1]，AGHD可致身体组分改变、糖脂代谢紊乱、骨代谢异常、心血管疾病风险增加等，早期诊断及治疗可有效改善以上情况。
自1998年第一个《AGHD诊断和治疗共识指南》问世以来，多国内分泌学术组织相继制定了一系列AGHD临床诊疗指南。
2019年11月，在2011年出版的指南基础上ACE/AACE更新制定了《成人和从儿科向成人过渡患者生长激素缺乏症的管理指南》。
此次指南变更主要有以下几点：
扩展了GH刺激试验的筛查人群；
依据最新研究结果总结了可用的GH刺激试验，首次提出Macimorelin试验用于诊断AGHD；
添加了胰高血糖素试验（GST）根据不同BMI水平设定GH切点来诊断AGHD；
不再推荐精氨酸试验和左旋多巴试验用于诊断AGHD；
对rhGH治疗的初始剂量做了调整；
不建议rhGH治疗应用于备孕、妊娠、运动和抗衰老；
论述了该领域的新进展：长效GH（LAGH）制剂应用。
现将2019年AGHD的ACE/AACE临床实践指南（以下简称新版指南）要点介绍如下。
过去人们往往更加关注GH缺乏对儿童及青少年影响，而忽略了其对成人的影响。成人GH缺乏与许多不良代谢及器官异常有关，rhGH替代治疗可以改善诸多代谢及器官功能。在考虑rhGH替代治疗之前，必须先通过相应的GH刺激试验确定诊断。rhGH 替代治疗应根据血清胰岛素样生长因子-1（IGF-1）水平进行个体化，低剂量起始，逐步调整剂量，尽量避免不良反应。
成人GHD的病因分类及区别
AGHD常分为儿童期发病的生长激素缺乏症（CO-GHD）和成人发病的生长激素缺乏症（AO-GHD），还可能以孤立的生长激素缺乏症（IGHD）形式出现或与多种垂体激素缺乏症（MPHD）相关联。
儿童期发病的生长激素缺乏症（CO-GHD）
儿童期起病的GHD,常见原因是特发性的，其他原因包括先天性原因、脑结构缺陷以及获得性原因。AO-GHD: 成人发病的GHD,最常见于下丘脑-垂体肿瘤或治疗（手术/放疗），其他非肿瘤原因包括颅脑损伤、蛛网膜下腔出血、缺血性中风和中枢神经系统感染等。成人特发性GHD非常罕见。
成人发病的生长激素缺乏症（AO-GHD）
CO-GHD与AO-GHD患者相比，GH缺乏症的持续时间可能更长，并且往往具有较低的BMI、腰臀比、血清IGF-1水平和较差的社会结局[2][3]。器质性下丘脑-垂体疾病导致的CO-GHD成人往往比AO-GHD患者健康状况更差，特别是肌肉质量、骨密度和心功能的下降[4][5][6]。对CO-GHD过渡期患者有效的过渡可以改善长期预后，CO-GHD患者要在生长发育成熟，向成人过渡时重新测试GH水平，若患有持续性GHD的患者，需要继续进行rhGH治疗，从而使这些患者在成年后获得完全的体细胞成熟、身体成分、BMD以及正常的脂质代谢。
哪些情况需要做GH刺激试验
由于AGHD的临床表现是非特异性的，并且内源性GH分泌同时受年龄、性别和BMI的影响，因此，通常需要进行GH刺激试验才能确诊。对于临床怀疑有AGHD的过渡期患者及成年患者均需要评估并制定合适的AGHD诊断方案（见图1和图2）。
只有在临床怀疑AGHD以及确认诊断准备治疗的情况下，才应考虑进行GH刺激试验。同时存在其他多种垂体激素缺乏的患者，行GH刺激试验前必须将其他激素替代治疗至正常范围内。新版指南扩展了GH刺激试验的筛查人群,部分患者不需要进行GH刺激试验。
不需要进行GH刺激试验的患者
（1）患有MPHD（定义为≥3个垂体激素缺乏症）且血清IGF-1
（2）遗传缺陷影响下丘脑-垂体轴和下丘脑-垂体结构性脑部缺陷的患者（如CO-GHD患者具有已知的基因突变和不可逆下丘脑-垂体结构性损伤）；
（3）IGHD的过渡患者完成纵向生长后血清IGF-1≥0 SDS（此部分患者只需暂时观察）。
需要进行GH刺激试验的患者
（1）PHD≤2，且血清IGF1
（2）IGHD的过渡患者完成纵向生长后IGF-1＜0 SDS，需1个月后进行刺激实验；
（3）IGHD的过渡患者生长结束后伴有下丘脑-垂体器质性疾病，临床怀疑程度高的患者需进行一次刺激试验，怀疑程度低者需进行两次刺激实验；
（4）儿童期放射剂量增高或（和）持续时间延长的患者；
（5）罕见原因导致的成人GHD（如中枢神经系统感染，缺血性中风等）；
（6）颅脑损伤和蛛网膜下腔出血应至少12个月后再进行刺激试验。
新版指南强调对于AO-GHD患者，由于受年龄和性别的影响，血清IGF-1水平可能正常。但是建议当血清IGF-1水平<0 SDS并且临床可疑GHD时应考虑GHD的可能性并进行GH-刺激测试。
图1儿童期起病的GHD过渡期患者诊断流程
图2成年起病的GHD患者诊断流程
参考文献：
[1] Nicolson A, Toogood AA, Rahim A, Shalet SM. The prevalence of severe growth hormone deficiency in adults who received growth hormone replacement in childhood [see comment]. Clin Endocrinol. 1996;44:311-316. (EL 2; ES)
[2] Attanasio AF, Lamberts SW, Matranga AM, et al. Adult growth hormone (GH)-deficient patients demonstrate heterogeneity between childhood onset and adult onset before and during human GH treatment. Adult Growth Hormone Deficiency Study Group. J Clin Endocrinol Metab. 1997;82:82-88. (EL 1; RCT)
[3] Mitra MT, Jonsson P, Akerblad AC, et al. Social, educational and vocational outcomes in patients with childhood-onset and young-adult-onset growth hormone deficiency. Clin Endocrinol. 2017;86:526-533. (EL 2; ES)
[4] Ogle GD, Moore B, Lu PW, Craighead A, Briody JN, Cowell CT. Changes in body composition and bone density after discontinuation of growth hormone therapy in adolescence: an interim report. Acta Paediatr Suppl. 1994;399:3-8. (EL 2; PCS)
[5] Johannsson G, Albertsson-Wikland K, Bengtsson BA. Discontinuation of growth hormone (GH) treatment: metabolic effects in GH-deficient and GH-sufficient adolescent patients compared with control subjects. Swedish Study Group for Growth Hormone Treatment in Children. J Clin Endocrinol Metab. 1999;84:4516-4524. (EL 2; PCS)
[6] Longobardi S, Cuocolo A, Merola B, et al. Left ventricular function in young adults with childhood and adulthood onset growth hormone deficiency. Clin Endocrinol. 1998;48:137-143. (EL 2; CSS)
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