鼻咽拭子采样作为一种无创操作，是诊断、监测、鉴别诊断新型冠状病毒肺炎的首选方法。其采样随机性较高，刮取标本位置、力度、时间不同都可能造成检测结果假阴性，对疫情防控工作产生不良影响。操作过程中患者呛咳、喷溅产生气溶胶，医护人员极易发生职业暴露。笔者作为援鄂医疗队质控组长，在中华医学会检验医学分会发布标准咽拭子采样规范标准化教程基础上，采用非常规平卧位鼻咽拭子采集法，成功采集数十例，现将心得体会总结如下。
有效沟通、护患合作助力鼻咽拭子采集成功
操作开始前，应对患者合作程度进行有效评估。将采集目的、注意事项等提前告知患者。接受鼻咽拭子采集的人群通常分为两类，一类为疑似新冠待确诊患者，多存在焦虑恐惧，担心检测结果并对采样安全性及舒适度存在不确定感，亟待通过核酸检测排除与确诊，以确定下一步治疗方向。另一类人群为核酸复测准备出院患者，该类人群新冠症状显著缓解，心态已从接受期转为积极应对期。采样操作预示患者疾病转归与恢复，多数患者能够完全配合。
图1 采样前与待采样患者进行有效沟通
标准防护是鼻咽拭子采集成功的根基
操作者准备：三级防护标准，有条件者推荐佩戴正压呼吸头套，并检查确保防护严密。
采样准备：操作平台；采样用物，包括采样试剂盒、检验单及条码、运输袋、手部消毒液，确保灭菌效果及有效期。
操作过程：协助患者取平卧位，颈部垫软枕，患者下巴上扬15°，将口罩下拉遮住口腔，充分暴露患者鼻腔；将1根聚丙烯纤维头鼻咽拭子通过鼻孔后，以垂直于头部冠状面深入，经下鼻道深入抵达鼻咽后壁，遇到阻力可轻轻上抬鼻咽拭子，直至有触墙感即可，鼻咽拭子进入鼻腔深度约为鼻尖到耳垂距离，嘱患者正常呼吸；拭子抵达鼻腔后穹窿停留15秒，然后旋转棉签3圈，缓慢转动后退出，成功留取；必要时，为提高病毒载量，以同样方法采集另一侧鼻孔。上述两根拭子浸入同一含3 mL 采样液的管中，尾部弃去，旋紧管盖，试管垂直放置，保证拭子尖端浸泡在采样液中。
鼻咽拭子标本采集提示
鼻咽拭子插入动作迅速，切忌犹豫。部分患者对鼻咽拭子探入鼻腔操作不耐受，会出现流眼泪、异物感等，操作前嘱患者如有不适，大口深吸气，避免呛咳。
当棉签插入到达预期深度，切忌继续深入，以免造成鼻黏膜损伤出血。停留期间同患者一起用手指笔画来读秒。可分散注意力，消除紧张情绪，激励患者保证采集成功。
切忌让患者充分仰头、折弯拭子，这将导致鼻咽拭子头停留位置不正确，最终影响标本采集结果准确性。
操作者可根据自身左右利手选择操作者的左/右侧，站于患者头与肩部位置进行操作。患者头部无需偏向对侧，侧头时难以掌控棉签进入角度，可能引起患者黏膜刺激症状。对于过度紧张患者，操作者可以紧握患者手，给予安慰。
图2 与患者一起用手指笔画读秒
笔者在临床实践中发现，平卧位鼻咽拭子样本采集有如下优势：（1）降低鼻黏膜刺激和损伤。患者平卧位采集姿势较坐位有较高舒适感，且易于患者头部固定，便于鼻咽拭子顺利进入到达鼻咽后壁，减少操作过程中患者因异物感条件反射躲避位置偏移，造成鼻黏膜损伤出血；（2）便于采样操作。该姿势顺应人体生理学结构，且符合人体力学，方便操作者进行样本采集；（3）降低职业暴露风险。操作者站立于患者侧位，可直接避开患者咳嗽等喷溅动作产生的飞沫、气溶胶。该卧位从细节着手，争取采样操作一步到位，快速准确出具核酸检测结果。不仅降低医务人员职业暴露，还可降低新冠病毒假阴性率，节约防疫资源，值得临床推荐。
作者：詹庆娟
工作单位：天津医科大学肿瘤医院
