慢性心力衰竭患者的運動建議 ——節選自《2020 ESC運動心臟病學和心血管疾病患者的體育鍛煉指南》
劉燕榮 譯
2020年8月29日，歐洲心臟病學會頒佈《2020 ESC運動心臟病學和心血管疾病患者的體育鍛煉指南》(2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease.)。現將其中有關心力衰竭部分內容譯成中文，供大家參考。
背景：
大多數關於慢性心力衰竭運動康復的證據，來源於一些已接受藥物優化治療後病情穩定的心力衰竭病人，被證實實施運動訓練是安全的。這些研究的meta-分析顯示運動康復訓練可以顯著提高心衰患者的運動耐量和生活質量，中度降低所有原因和心衰相關的死亡率和再住院率。
危險分層和初步評估
藥物治療後病情穩定的心力衰竭患者才考慮運動介入，在開始運動介入前應做危險分層和評估：
1. 排除運動的禁忌症：慢性心力衰竭患者在靜息或運動期間出現低血壓或血壓明顯升高、心臟病情不穩定、心力衰竭症狀惡化、治療後仍有心肌缺血或伴有嚴重的治療尚未優化的肺部疾病。
2. 評估心臟基線狀態：完整的心臟評估包括心衰嚴重程度和合並症情況（如完善BNP和心超）。極量運動試驗（最好是心肺運動評估系統）對評估患者的運動功能、是否有運動誘導的心律失常或血流動力學異常，並根據峰值氧耗量（VO2peak）或靜息和運動時最大心率制定運動處方。
3. 優化心衰藥物治療：所有的患者應接受指南導向的抗心衰治療，包括需要時的器械植入。
運動方案應遵循個體化的原則，根據患者症狀和運動試驗時獲得數據，如最大運動能力、心率反應或心律失常等情況，在數週內逐漸調整，房顫患者運動量的評估應使用主觀勞累程度（Brog’s評分）。
高危患者在運動初期更應密切關注，理想的運動康復應在運動時有全程心電監護，無心電監護的家庭康復階段增加運動量時更要小心。完善所有的數據測量，整體評估考慮心衰患者（包括高強度運動或嚴重心衰患者），考慮其運動風險低，根據患者的年齡和依從性採取個體化方案，並密切隨訪。隨訪的間隔時間應根據病情嚴重程度和併發症情況，至少每3-6個月隨訪一次。
高危患者在運動初期更應密切關注，理想的運動康復應在運動時有全程心電監護，無心電監護的家庭康復階段增加運動量時更要小心。如果完全遵循這些措施，即使是高強度運動或嚴重心衰患者，運動的總體風險也很低。至少每3-6個月複查一次心臟檢查以調整康復方案，要根據患者的年齡、依從性、病情嚴重程度和併發症情況等採取個體化隨訪方案。
心衰患者運動康復形式和體育運動
心力衰竭患者經過危險因素控制和優化治療後，應及時開始運動康復計劃。最初家庭康復訓練計劃也應接受運動處方的制定和監測。無併發症的心衰患者可以考慮中-高強度的娛樂性體育運動和有計劃的運動訓練平行進行。一旦制定運動處方，應在最大運動強度時加強監護，如心率監測。如果監測未發現運動誘導的心律失常或其他異常，所有娛樂性運動項目都可以進行。
有氧運動
有氧運動已被證實在心衰患者中的安全性和有效性，所以症狀穩定的心衰患者（NYHA I-III級）均應有氧運動，有氧運動的量應遵循之前頒佈的ESC和AHA指南，最常用的運動方式是中等強度的持續運動（MCE）。NYHA III級的患者在最初1-2周內建議低強度運動（<40% VO2peak），根據情況逐漸增加至50%-70% VO2peak，最終達到85% VO2peak的目標劑量。
高強度間隙運動（HIIT）方案
高強度間隙運動（HIIT）方案可作為低危患者替代方案，最近meta分析顯示HIIT比MCE更能短期內提高射血分數下降心力衰竭（HFrEF）患者的VO2peak，但這種優勢在等熱卡亞組分析研究中消失。HIIT可推薦給低危穩定心衰患者從低-中強度有氧運動，迴歸到高強度有氧或耐力運動的過渡。
抗阻運動
抗阻運動可作為有氧運動的一種補充，但不能代替有氧訓練，因抗阻運動可以阻止骨骼肌丟失和去適應狀態，但對心臟不增加額外負擔。訓練的強度應掌握在可重複10-15次和主觀勞累程度 Brog’s 評分15分。骨骼肌功能改變和肌肉丟失量明顯的情況下，運動訓練最初應通過抗阻訓練，聚焦在提高肌肉量。
低危穩定型心衰想回歸力量型運動（如舉重）者應進行抗阻訓練。一項Meta分析顯示抗阻訓練作為一項簡單運動，能提高不能參加有氧運動的HFrEF患者的肌肉力量、有氧運動能力和生活質量。同樣在嚴重心衰或運動極低的患者，訓練小肌肉群的抗阻運動是安全的。
優化慢性心衰患者運動量（FIIT）
呼吸訓練
呼吸肌訓練可增加VO2peak，改善呼吸困難和肌肉力量，每週數次訓練課程，強度為最大呼吸壓力的30-60%，每次持續15-30min，平均共10-12周。嚴重呼吸肌功能低下的患者，初始訓練的強度應適當降低，逐漸增加強度直至能參加常規運動康復。
水上運動
心衰患者不推薦水上運動，因水上運動增加血容量和心臟前負荷。然而最近的meta分析卻顯示心衰水上運動是安全和有效的。
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