口苦症的病機探析
口苦作為臨床上常見的症狀，論及其病機，醫者往往無法給出相對圓滿的解釋。從現代醫學角度看，口苦是一個並無特異性的自覺症狀，廣泛存在於消化系統、呼吸系統、精神神經系統及五官口腔的多種疾病中，故該症狀常常被忽視。從祖國醫學角度看，《中醫診斷學》認為口苦的病機是心火上炎或者肝膽鬱熱，但歷代醫家又眾說紛紜，認為人體感受外邪或者內有損傷，五臟六腑虛寒或者實熱，均可出現口苦，導致醫者臨證時霧裡看花，莫衷一是。筆者系統回顧了《黃帝內經》《傷寒論》《素問玄機原病式》《景嶽全書》等醫著中對於後世影響較大的口苦病機相關論述，並予以梳理條陳，歸納總結，以饗讀者。
1 《黃帝內經》中的口苦病機—膽氣虛而肝氣逆作苦
縱觀《內經》原文，共有7處提及口苦，其中除了《素問·評熱病論》所說“真氣上逆，故口苦舌幹”（筆者注：因歷代醫家對真氣為何臟腑之氣爭議較大，故暫不引用）外，其餘6處均提示了膽氣虛而肝氣鬱久上逆的病機。《素問·奇病論》曰：“帝曰：有病口苦，取陽陵泉，口苦者病名為何？何以得之？岐伯曰：病名曰膽癉。夫肝者，中之將也，取決於膽，咽為之使。此人者，數謀慮不決，故膽虛氣上溢，而口為之苦。”肝者將軍之官謀略出焉，若膽虛則謀而不決，進則肝氣鬱結，久而上逆作苦，表明口苦的病機是膽氣虛而肝氣鬱久上逆。另外，此段為《內經》中的口苦專論，參考價值最大。《靈樞·四時氣》曰：“善嘔，嘔有苦，長太息，心中憺憺，恐人將捕之。邪在膽，逆在胃，膽液洩，則口苦，胃氣逆，則嘔苦，故曰嘔膽。”筆者認為，該處“長太息，心中憺憺，恐人將捕之”和“此人者，數謀慮不決”，雖然語言描述不同，其本質都是膽氣虛而肝氣鬱。如“心中憺憺，恐人將捕之”和“數謀慮而不決”，本質都是膽氣虛。“長太息”亦是謀而不決、肝氣鬱結之人的典型表現。該段主要說明了膽氣虛而猶豫不決之人，肝氣鬱結，鬱久上逆則口苦，故曰“邪在膽”，肝氣橫逆犯胃則胃氣上逆，導致嘔苦，故曰“逆在胃”，所以該處口苦病機依舊是膽氣虛而肝氣逆。
《素問·痿論》曰：“肝氣熱則膽洩口苦，筋膜幹。”“肝氣熱”多為肝氣鬱結，鬱久化熱引起。另外，《靈樞·邪氣臟腑病形》：“膽病者，善太息，口苦，嘔宿汁，心下澹澹，恐人將捕之，嗌中吤吤然，數唾。”《靈樞·經脈篇》：“膽足少陽之脈，起於目銳眥……是動則病，口苦，善太息，心脅痛。”《靈樞·脹論》：“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息。”也都提到了“善太息”的肝鬱典型表現。綜上，不難看出內經中的口苦病機是膽氣虛而肝氣鬱，鬱久則上逆作苦。
2 《傷寒論》中的口苦病機—邪犯少陽，鬱熱作苦
《傷寒論》中提到口苦3處(實為4處，但辨發汗吐下後病脈證並治篇與第221條重複)，分別是第189條陽明中風證、第221條陽明病證及第263條少陽提綱證。第263條少陽病的提綱證：“少陽之為病，口苦咽乾目眩也。”少陽膽經易鬱易化火，邪犯少陽，樞機不利則膽火上炎而口苦；第189條陽明中風證：“陽明中風，口苦，咽乾，腹滿。微喘，發熱，惡風，脈浮而緩，若下之，則腹滿，小便難也。”此條後世醫家多認為是三陽合病，“口苦咽乾”亦為少陽鬱熱所致，如《醫宗金鑑》論及此條時曰：“口苦咽乾，少陽熱證也。”第221條陽明病：“陽明病，脈浮而大，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒反惡熱……梔子豉湯主之。”此條文症狀複雜，部分醫家認為是三陽合病，但結合腹滿而喘，發熱汗出不惡寒等症分析，應是陽明病無疑，此處咽燥口苦是陽明裡熱。綜上，口苦可見於少陽病、三陽合病、陽明病，可見陽經病或多或少都有可能出現口苦，但是仲景唯獨把少陽鬱熱出現的口苦提高到提綱症的高度，劉渡舟老先生曰：“少陽諸證，以口苦為第一證。”劉老認為口苦是少陽膽腑有熱的主要證候，即憑口苦單症便可知少陽膽有熱。可見傷寒論中的口苦病機雖散在於三陽病中，但以少陽膽腑鬱熱為主。
3 《素問玄機原病式》中的口苦病機—心熱則口苦
劉完素在《素問玄機原病式·吐酸》雲：“酸者，肝木之味也……《經》曰：在地為化，化生五味。皆屬土也。然土旺勝水，不能制火，則火化自甚，故五味熱食，則味皆厚也。是以肝熱則口酸，心熱則口苦，肺熱則口辛，脾熱則口甜，腎熱則口鹹。或口淡者，胃熱也。”從開頭“酸者，肝木之味”看，完素的上述論述明顯是受到了內經五味合於五臟理論影響，並進一步推導出了“心熱則口苦……腎熱則口鹹”。後世醫家從其論者頗多，但多為對完素理論的轉錄，而沒有針對其病機作出進一步解釋，如明·虞摶《證治準繩》曰：“是以肝熱則口酸，心熱則口苦……有口淡者，知胃熱也。”在建國後的口苦相關論述中，新世紀第二版《中醫診斷學》在“問飲食口味”一欄中提到：“口苦指病人自覺口中有苦味，多見於心火上炎或肝膽火熱之證。”，然該書只在論述“肝火熾盛”證臨床表現時提到：“頭暈脹痛……口苦口乾，急躁易怒。”在“心火亢盛證”的臨床表現中，只言“發熱，口渴，心煩，失眠……甚則口舌生瘡。”對口苦又隻字未提，其間似有矛盾。中國中醫科學院主編的第2版《中醫症狀鑑別診斷學》中言：“因苦為火之味，而心主火，故許多涉及心膽火熱病症都有口苦的表現。”從所列出的三個證候“心火上炎”、“肝膽鬱熱”、“邪入少陽”可以看出，該書也採納了完素“心熱則口苦”的觀點，但論及其緣由，只言“苦為心之味，而心主火”，和完素一樣，把口苦歸結為心熱的理論依據還是內經中五臟合於五味理論。筆者認為憑內經中的五臟合於五味理論並不能推導出“心熱則口苦”，具體論述如下：
針對五味合於五臟的理論，內經中專有《靈樞·五味》篇的詳細論述。《靈樞·五味》雲：“黃帝曰：願聞谷氣有五味，其入五臟，分別奈何？伯高曰：胃者，五臟六腑之海也……五味各走所喜。谷味酸，先走肝；谷味苦，先走心……谷味鹹，先走腎。谷氣津液已行，營衛大通，乃化糟粕，以此傳下。”不難看出，該篇中的五味合於五臟理論指分別具有酸、苦、甘、辛、鹹五種味道的食物各自偏向進入肝、心、脾、肺、腎五臟，進而補養之，與口泛五味無關，筆者從他篇尋求印證，也能得出上述觀點。如《素問·金匱真言論》曰：“南方生熱，熱生火，火生苦，苦生心，心生血，血生脾。”該處的“苦”也理解為苦味的食物較為適宜，該句直譯為南方天氣炎熱，多出產苦味的食物，苦味的食物能夠補養心臟，心臟又能生血進而補脾。張景嶽在《類經》中雲：“火生苦。《洪範》曰：火曰炎上，炎上作苦。故物之味苦者，由火氣之所化生。”其亦將“苦“翻譯為“物之味苦者”而非口苦。故筆者認為內經中的五味合於五臟理論只是說明了分別具有酸、苦、甘、辛、鹹五種味道的食物各喜入肝、心、脾、肺、腎五臟，並與之相適應，與口泛五味無關，自然也不能得出“心熱則口苦”。
除此之外，從臨床實際看，口酸者多見於食積不化，口苦者多見於肝膽鬱熱，至於肺熱見口辛，腎熱見口鹹者則少之又少，故不得不使人懷疑其理論的合理性。當然，筆者對於“心熱則口苦”的質疑也僅為學習過程中的個人體會，所謂愚者千慮，必有一得，本意非在於妄議先賢以邀射名譽，而在於拋磚引玉以求格物致知，若有錯誤不妥之處，還望同道批判斧正。
4 《景嶽全書》中的口苦病機—多個臟腑虛寒影響肝膽氣機而口苦
張景嶽在《景嶽全書》雲：“蓋凡以思慮勞倦，色慾過度者，多有口苦舌燥，飲食無味之證，此其咎不在心脾，則在肝腎，心脾虛則肝膽邪溢而為苦，肝腎虛則真陰不足而為燥。”張景嶽認為，人因“思慮勞倦”或“色慾過度”導致心脾兩虛證或肝腎虧虛證，該兩型證候又引起“肝膽邪溢”而口苦。肝臟體陰而用陽，主藏血和疏洩，若心脾兩虛，歸肝的血液不足或肝腎虧虛，水不涵木，都會導致肝藏血不足，進而導致疏洩功能失司，肝鬱氣上逆，“肝膽邪溢”而口苦，可見張景嶽雖言口苦有虛寒證，但其病機亦未脫離“膽虛氣上逆”的內經原旨。治療上，提出“若思慮謀為不遂，肝膽虛而口苦者，宜七福飲，理陰煎，或五君子煎之類主之。兼火者，以黃芩、龍膽草之類隨宜佐之。”主張溫補的同時若兼見火者，用黃芩、龍膽草等清利肝膽。張景嶽的觀點師古而不泥古，完善了臟腑虛寒導致口苦的病機，同時又不脫離內經原旨，給後世醫家論治口苦以較大啟發，如陸為民治療某肝鬱胃熱、脾虛寒溼的口苦患者，用烏梅丸加減以瀉肝清胃、溫陽運脾，調治月餘而愈。
5 驗案賞析
江某，女，53歲。2018年1月7日初診。寐差五、六年，自述晨起口苦口乾，白天疲勞，時有頭暈腦鳴，入睡困難，睡淺易醒，焦慮狀態，稍遇事則恐懼哭泣，平素生活較依賴丈夫，但脾氣急躁易怒，常為小事與丈夫爭吵，爭吵後常哭泣並有自殺傾向，服用西藥後出現胃納不振，腹時脹，大便不勻，舌紅苔少而燥黃，脈弦細。西醫診斷為重度抑鬱症，予以口服帕羅西汀、坦度螺酮、氯硝西泮等三種抗抑鬱西藥，服藥後症狀有所控制，為求根治前來就診。今診為肝鬱脾虛，鬱久化火，治以疏肝清熱，養血健脾，重鎮安神，擬用丹梔逍遙散加減。處方：梔子12g，牡丹皮9g，茯苓10g，炒白芍15g，炒白朮10g，炙甘草6g，酒當歸12g，炒柴胡 12g，生地 15g，生龍骨 30g，珍珠母 30g，合歡皮12g，首烏藤 30g，夏枯草 10g，麩枳實 10g，黃芩 10g，川楝子 10g，鬱金 10g，防風 3g，百合 10g，佛手 6g，紫貝齒30g，香附10g。7劑，水煎服。
服用7劑後口苦減輕明顯，其餘諸症也有所改善，後中藥調治數月，疊進疏肝清熱，養血健脾，重鎮安神之劑，並在就診時進行語言勸導，勸其有意識的使自己不要憂愁恐懼，重新建立起對生活的信心。現今口苦消失，睡眠情況良好，焦慮狀態大為減輕，已停西藥帕羅西汀，氯硝西泮、坦度螺酮的每日用量均減半，精神狀態良好。
按：患者平素膽小，動則哭泣，生活依賴丈夫，符合內經中“心中憺憺，恐人將捕之”的膽氣虛證候，又是焦慮狀態，脾氣急躁易怒，肝氣鬱久化火，上逆則口苦。晨起口苦口乾，時有頭暈腦鳴的表現也與“少陽之為病，口苦、咽乾、目眩也”之少陽膽腑鬱熱證高度契合。另外，該患者出現的失眠本質上是情志抑鬱，肝火上擾心神引起的，故雖失眠伴口苦，也不應理解為“心熱則口苦”，中藥治療上的主方丹梔逍遙散也以疏肝解鬱，清降肝火為主。最後，因服用抗抑鬱西藥，其副作用損傷患者脾胃，因而出現腹脹，胃納不佳的症狀，所謂胃不和則臥不安，臥不安則肝鬱化火日甚，故疏肝利膽外還應健脾和胃。在總體治療上，張光霽教授主張心理治療和藥物治療雙管齊下。《素問·上古天真論》有言，“心安而不懼”，囑患者放下所有擔心之事，維持心態的平和，心氣和則膽氣壯，同時囑咐患者丈夫要體諒妻子乃患病狀態，不要與其爭吵而誘發病情。在藥物治療方面，以主方丹梔逍遙散疏肝清熱，養血健脾，並配伍鬱金、佛手、香附、防風等以疏肝和胃，配伍苦寒之夏枯草、黃芩、川楝子以清利肝膽火熱，考慮到火熱證尤恐傷陰動血，故配伍生地、百合以滋陰安神，首烏藤、合歡皮以養血安神，最後配伍珍珠母、生龍骨、紫貝齒以重鎮安神，全方合奏疏肝清熱，養血健脾，重鎮安神之功。
6 結語
回顧《黃帝內經》《傷寒論》《景嶽全書》中的口苦相關論述，不難發現其論述的口苦病機都與肝膽邪溢相關，只是在病因角度有所不同。《內經》偏向於認為是情志失暢，而《傷寒論》偏向於認為是外邪侵襲，《景嶽全書》則強調心脾兩虛和肝腎陰虛等陰血虛證影響肝膽氣機，導致“肝膽邪溢”而口苦。《素問玄機原病式》中“心熱則口苦”的說法雖然影響廣泛但其論證過程似有瑕疵，故筆者提出質疑以求證於同道。綜上所述，口苦病位不離肝膽，病機關鍵可以歸結為肝膽邪溢，故筆者認為，論治口苦應從肝膽立論，疏肝利膽法應當貫穿口苦症的治療始末，但也不應拘泥於肝膽，應認識到肝膽處於中焦，為全身氣機之樞紐，其他臟腑的病證容易波及到肝膽，故除疏肝利膽法外，還應根據患者具體病情酌情使用健脾益胃、清熱涼肝、補腎滋水等治法，綜合考慮，以平為期。總而言之，醫者臨證時應審慎求因，明辨臟腑寒熱虛實，準確指導治療。
