來源：醫學界風溼免疫頻道 作者：福建省人民醫院 俞烜華
病例回顧
患者張某，男，55歲，以“發現血肌酐升高伴噁心、雙下肢浮腫1周”入院。
現病史
患者入院前1周無明顯誘因出現噁心、欲嘔，伴頭暈、雙下肢輕度浮腫，無頭痛，無畏冷、發熱，無胸悶氣促，無尿少、泡沫尿，無皮疹、光過敏，無口腔潰瘍、關節腫痛，無腹痛腹瀉等不適，就診當地醫院，查肌酐：288umol/L，腎小球濾過率（GFR）：18.43ml/min，B型鈉尿肽（BNP）：35000pg/ml，上腹部CT示：右腎低密度灶，雙側胸腔積液，心包積液，心影增大。
骶髂關節CT片
予以治療後上述症狀未見明顯改善（具體診療不詳），且雙下肢浮腫進行性加重，伴尿少、泡沫尿、咳嗽、咳黃痰，伴氣喘，遂就診福州某三甲醫院，測血壓200/145mmHg，查“尿素氮：20.92mmol/L，肌酐：311umol/L”，診斷：腎功能不全、心功能不全、肺部感染、高血壓病，予“降壓、強心利尿擴冠、抗感染”等治療，症狀明顯好轉。今求診我院腎內科，擬“腎功能不全查因”收入院。患者近日精神疲乏，納寐可，近期體重未見明顯變化。
患者自訴反覆腰背痛30餘年，呈持續性，早期休息後加重，活動後緩解，伴腰背部僵硬，逐漸出現無法下蹲，腰部活動受限，近年來勞累後亦加重。近30年來每日自行口服“去痛片”5~6片，疼痛可稍緩解，未診治。
入院查體
T 36.3℃，P 63次/分，R 20次/分，BP 137/85mmHg，胸骨無壓痛，胸廓活動度正常，枕牆距10cm，脊柱前屈、後伸受限，Schober試驗陽性，腰骶部壓痛（+），左側“4”字試驗（+），直腿抬高試驗左側（-）加強（+）、右側（-）加強（-），雙下肢輕度浮腫，肌力、肌張力正常，病理徵未引出。
入院初步診斷
1. 慢性腎功能不全 CKD4期；
2. 心功能不全；
3. 肺部感染；
4. 高血壓病3級（極高危）。
輔助檢查
血細胞分析：WBC：7.6×109/L，HGB：132g/L↓，HCT：0.381l/L，PLT：149.0×109/L
超敏CRP：43.60mg/L；血沉：86mm/h；降鈣素原:：0.424ng/ml，BNP：19850pg/ml。
凝血四項+D-D+FDP+AT3： FIB：5.58g/l↑，D-2聚體：0.54mg/L↑，餘正常。
生化全套：白蛋白：31.8g/L↓，BUN：22.28mmol/L, CREA：304.1umol/L，尿酸：573.6umol/L，GFR：18.9。
ANA（滴度）+ds-DNA+ENA：陰性
HLA-B27：94.0%↑
腎早損：尿肌酐：4866.2umol/L，微白蛋白：236mg/L，微蛋白/尿肌酐：48.50mg/mmol
24h尿蛋白：1.010g/24h
尿常規：尿蛋白：1+，餘正常。
尿蛋白電泳：可見多種蛋白成分，提示混合型蛋白尿
尿本週蛋白電泳：各泳道均未出現異單克隆條帶，尿本週蛋白陰性
異常免疫球蛋白血癥血清輕鏈：血清Kappa輕鏈：1.87g/L(1.38~3.75)，血清Lambada：1.68g/L(0.93~2.42)，血清Kappa輕鏈/Lambada輕鏈：1.1131Ratio↓
血清免疫球蛋白：IgA：1.43g/L; IgG：8.84g/L; IgM:0.43g/L
血清蛋白電泳：發現M蛋白條帶，建議結合血清免疫固定電泳結果分析：M：0.54%
心電圖：1.竇性心律；2.左心室負荷過重，提示左心室肥大；3.ST~T改變，異常U波。
骶髂關節、雙腎上腺CT：
1. 雙側腎上腺CT未見明顯異常。
2. 掃及雙側胸腔積液，掃及心包積液。
3. 雙側骶髂關節炎症性病變（考慮強直性脊柱炎可能性大），請結合臨床實驗室檢查。
4. 掃及雙側髖臼多發囊狀透亮影，考慮退行性改變。
肺部CT：雙肺下葉炎症，建議治療後複查；心包及雙側少量積液。
眼底檢查：雙眼高血壓性視網膜病變；右眼視盤水腫。
分析及進一步檢查
此患者反覆腰背痛30餘年，查HLA-B27陽性，經我科會診此患者符合1984年修訂的強直性脊柱炎（AS）診斷標準：（1）腰背痛持續3個月以上；（2）腰椎前後和側屈方向受限；（3）骶髂關節CT提示：雙側骶髂關節炎3~4級，故AS可診斷，建議加用沙利度胺抑制免疫，風溼科門診隨診。
此外該患者入院查血清蛋白電泳：發現M蛋白條帶；血清免疫固定電泳：IgG、λ泳道發現異常單克隆條帶，單克隆免疫球蛋白類型為IgG λ型，血液科會診考慮多發性骨髓瘤，予以完善骨髓穿刺+病理及多發性骨髓瘤免疫分型結果如下：
骨髓常規：骨髓片：漿細胞比例略高，約佔4%，均為成熟漿細胞。意見：三系增生，漿細胞比例增高，請結合臨床、流式及免疫固定電泳。
骨髓病理：HE及PAS染色示骨髓增生較低下（30%~40%），粒紅比例減少，粒系各階段細胞可見，以中幼及以下階段細胞為主，紅系及各階段細胞可見，以中晚幼紅細胞為主，巨核細胞數量大致正常；少量淋巴細胞、漿細胞散在分佈。
多發性骨髓瘤免疫分型：流式結果提示送檢標本中可見約0.4%的異常漿細胞，其免疫表型為CD38+、CD138+ CD19+部分，CD56+部分，CD117+，CD200+部分，胞內免疫球蛋白Kappa/Lambda輕鏈克隆不明顯。
目前診斷：1. 慢性腎功能不全 CKD4期；2. 強直性脊柱炎；3. 漿細胞病；4. 高血壓病3級（極高危）雙眼高血壓性視網膜病變；5. 心力衰竭；6. 雙肺炎。
入院後予以降壓、強心、利尿、抗感染、補充必須氨基酸、沙利度胺抑制免疫等治療後患者症狀改善。
什麼是AS
AS是一種慢性進行性的炎症性脊柱關節炎，一般以骶髂關節炎起病，嚴重可導致脊柱竹節樣變，甚至致殘。部分AS起病隱匿，症狀不重，導致患者未能及時就醫，診斷延遲，延誤治療。AS可伴有關節外表現，如葡萄膜炎和虹膜炎、腎臟損害、主動脈瓣關閉不全和肺上葉纖維化與囊性變等。有文獻報道AS患者腎臟損害發生率5%~13%，且後果嚴重，是AS終末期死亡的主要原因之一。目前認為AS患者腎臟損害常見類型有如下幾種：腎澱粉樣變、IgA腎病、非甾體類抗炎止痛藥（NSAIDs）相關性腎損害等。
腎澱粉樣變
國外相關文獻報道，繼發性腎臟澱粉樣變約佔AS患者1.1%，澱粉樣變可以根據沉積的纖維蛋白不同分為：AL蛋白澱粉樣變、AA蛋白澱粉樣變和其他甲狀腺運載蛋白澱粉樣變，但臨床報道較少，目前機制也尚不清楚。
IgA腎病
是AS繼發腎臟損害中最常見的病理類型。相關研究表明AS和IgA腎病有著相同的免疫特點，這類患者血清IgA及相關免疫複合物的水平通常會有所升高。IgA腎病為最常見的腎小球腎炎，可以是原發的或是繼發的。IgA腎病的特徵是IgA沉積在腎臟的基底膜，從而導致反覆的血尿，也可以表現為無症狀性蛋白尿或是鏡下血尿。對於 AS合併IgA腎病的治療，並無特殊，ACE抑制劑被證實取得了很好的效果。
NSAIDs相關腎損害
AS是一種慢性疾病，患者因腰背部疼痛都有長期短期服用NSAIDs藥物的病史，這些藥物對於腎功能有著一定的影響。在正常人群中，有1%~5%的人併發腎臟的不良反應是因為藥物的副作用(包括NSAIDs類藥物)。NSAIDs藥物對於腎功能的影響機制目前認為主要為以下幾種：
①通過抑制舒張血管的前列腺素改變腎臟血流量及腎小球濾過率，造成腎損害；
②誘導前列腺素的合成減少，導致間質性腎炎的形成；
③急、慢性腎乳頭壞死。
膜性腎小球腎炎
AS合併膜性腎病的病例很少，很難區分這兩種疾病的同時存在是因為病原學的原因還是簡單的並存。
討論
臨床中最棘手的問題是，AS是一種慢性的需要長期治療的疾病，AS患者病程中出現腎損害時，我們很難區分AS合併腎臟損害是由於疾病本身進展所導致的，還是因為藥物的不良反應，而且患者病程中服用的藥物有時並不僅僅只有NSAIDs藥物。
本文患者反覆腰背痛30餘年，每日自行口服“去痛片”5~6片以緩解疼痛。去痛片主要含有氨基比林、非那西丁、苯馬比妥等多種成分。其中氨基比林與非那西丁為解熱鎮痛藥（屬於NSAIDs藥物），屬主藥；苯馬比妥又稱魯米那，有鎮靜催眠作用能改善疼痛刺激反應，但長期服用容易成癮，併產生耐受性，需要不數增強劑量，才能獲得原有的療效；長期服用非那西丁易成癮。
濫用去痛片的危害遠不止成癮性，還有其他嚴重毒副作用。如氨基比林對造血系統有不良影響，對過敏患者可引起粒細胞缺乏症，有致命危險。即使在胃酸條件下與食物發生作用，也
可形成致癌性亞硝基化合物，特別是亞硝胺，長期服用含非那西丁的製劑，可引起腎乳頭壞死、間質性腎炎等，甚至可能誘發腎盂癌和膀胱癌。- 此患者發現血肌酐升高伴噁心、雙下肢浮腫1周。入院後完善乙肝兩對半、ANA等自身免疫指標，均為陰性，且患者無糖尿病史，故目前可排除乙肝相關性腎損害、結締組織病腎損害及糖尿病腎病。
- 患者發現血壓升高1周，平素未監測血壓，查心電圖提示左心室負荷過大、眼底檢查提示高血壓性視網膜改變，提示患者高血壓病史已較久，且入院查尿蛋白定量為微量，故不能排除高血壓性腎臟病可能性。
- 患者入院查免疫固定電泳提示M蛋白條帶，提示合併多發性骨髓瘤可能，骨穿結果未達到多發性骨髓瘤診斷標準，提示漿細胞疾病。建議患者行腎穿以進一步明確腎損害病因，其表示拒絕。
筆者分析此例AS患者出現的腎損害有多方面的因素：結合患者病史，目前考慮長期服用“去痛片”導致的藥物性腎損可能性最大，不排除AS原發病導致腎損害可能，此外漿細胞疾病及高血壓導致的腎損害可能也是原因之一。
治療上囑患者立即停用“去痛片”，避免使用可能導致腎損害藥物，規律診治，密切監測尿常規和腎功能、血沉、CRP、24小時尿蛋白定量等指標，必要時複查骨髓穿刺及完善腎臟穿刺活檢以明確診斷。
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