徠卡神刀博覽
總第80期
神外前沿訊，北京天壇醫院神經外科腦血管病二病區副主任張巖教授在第四屆中國臨床神經科學峰會（日程及直播鏈接）上作為趙繼宗院士、王碩教授、張東教授團隊成員，做學術報告《伴對側頸動脈閉塞的頸動脈狹窄患者的治療策略》。
張巖教授在報告中回顧性研究了天壇醫院神經外科和神經介入科從2015年6月至2017年12月收治的957例頸動脈狹窄患者的臨床資料。這些患者都經過手術治療，研究發現伴對側頸內動脈閉塞（CCO）組有74例，佔總的比例7.7%，和統計出來的發病率相似，CEA手術34例，CAS手術40例；而非CCO患者中，413例做CEA手術，470例進行了CAS手術。
提醒手術醫生要予以特別關注。
演講內容如下（經演講者本人審核並授權神外前沿發佈）
缺血性腦卒中是最常見腦卒中類型（佔60%-70%），其中20%-30%比例發病是和頸動脈狹窄相關，而頸動脈內膜切除手術（CEA）、支架植入手術（CAS）是治療重度頸動脈狹窄最有效的辦法。在頸動脈狹窄的臨床治療中，發現一組患者的手術風險高、難度大，表現為一側頸內動脈重度狹窄，而其對側頸動脈閉塞。
一、研究背景及現狀
首先伴對側頸內動脈閉塞（CCO）的頸動脈狹窄患者的發病率佔頸動脈狹窄的6%-10%左右；針對此類患者的治療，哈佛醫學院研究認為，相比藥物治療，手術干預組的死亡率/卒中率危險度可以降低45%；採取CEA或CAS治療方法，各有利弊，目前尚無確切的結論。
一側頸內動脈閉塞是否是CEA手術的危險因素？NASCET研究在1995年得出結論，發現CCO患者圍手術期的卒中率及死亡率高達14%，高於非CCO組；隨後SAPPHIRE研究發現，CCO組CEA手術一年的不良事件累積的發生率可以高達20.1%。然而，ACAS研究發現CCO患者圍手術期的卒中率是2.3%，5年腦卒中率是5.5%，和Non-CCO基本是相似的；同樣Rockman薈萃分析，CCO患者CEA術後卒中率與非CCO患者無顯著差異。
在手術方式的選擇方面，VQI研究認為CCO組CEA術後的死亡率為1.1%， CAS組術後死亡率2.8%；NASCET研究認為，CCO患者進行CEA術後不良事件的發生率比較高，達到20.1%，CAS12.2%左右，但分層實驗研究發現入組的患者進行CEA，都是比較高風險的病人。Vascular Registry研究發現，CCO患者CAS治療和CEA治療術後的不良事件的發生率相似。
二、研究內容和方法
基於上述問題，進行單中心臨床資料分析，目的明確（1）CCO患者手術治療（包括CEA和CAS）的安全性如何？（2）探討CCO是否為CEA手術的危險因素？（3）CEA術後併發症的危險因素有哪些？
回顧性分析北京天壇醫院神經外科和神經介入科從2015年6月至2017年12月收治的957例頸動脈狹窄患者的臨床資料。均接受手術，其中一側頸動脈重度狹窄，一側頸動脈閉塞的CCO患者共有74例，佔總的比例7.7%，與文獻報道發病率相似，其中CEA 34例，CAS 40例；而非CCO患者中行CEA手術413例，CAS手術470例。
同時記錄、分析血管狹窄、前交通動脈、後交通動脈開放情況，統計分為CCO組與非CCO組，再分4個亞組，CCO-CEA、CCO-CAS亞組；非CCO-CEA和CCO-CAS亞組。兩個大組的樣本例數差距較大，採取隨機抽樣控制例數，非CCO-CEA組隨機抽120例，CAS組140例；CEA術中未應用轉流及補片，CAS手術在血栓保護裝置下操作，分析圍手術期的不良事件，包括新發卒中、心臟併發症及死亡；遠期的不良事件也是包括這幾方面。
CEA手術前進行弓上CTA檢查（普遍，快捷，準確），上圖1示，右側頸內動脈閉塞，左側是頸動脈狹窄，頸內動脈狹窄部位、範圍和程度，清晰可見，而且可以初步判斷斑塊的性質。超聲造影、高分辨磁共振檢查對斑塊性質的分析更為準確。
CAS需血管造影檢查，上圖2示，右側頸動脈閉塞，左側頸內動脈起始重度狹窄。
根據CTA或DSA檢查評估前交通動脈、後交通動脈開放情況，DSA比CTA顯示更清楚，上圖3示前交通動脈開發，代償右側半球血液供應；後通過後交通動脈開放，代償前循環的血液供應。
三、研究結果與討論
1.患者基本信息
上圖4示，患者基本信息如上，在CCO-CAS亞組年齡偏大，其它無顯著性差異。
2.術後不良事件
上圖5示，術後的不良事件包括腦卒中、心梗及意外、死亡情況；遠期也包括這三項，無顯著性差異。
3.圍手術期卒中結果
對於圍手術期併發症，各亞組在頸動脈狹窄解除的情況下，分別出現新發腦梗死或腦出血，但無顯著性差異。
4.術後併發症結果
分析比較CCO組和非CCO組圍手術期不良事件發生率、遠期的併發症發生率及生存曲線，兩組結果無顯著性差異，提示CCO未增加術後併發症的發生。
CCO-CEA亞組、CCO-CAS亞組術後併發症發生無顯著性差異，CCO並沒有增加CEA和CAS術後各種併發症的風險。
本組資料CCO-CEA術後不良事件發生率為2.9%，國際醫療中心（John Hopkins、New York Medical Center、Northwestern University和Emory University）報道為2%-5%，介於中間。
同樣複習文獻，得出結論也是一致的。CCO對於CEA術後不良事件的發生沒有顯著影響，但手術的難度和風險，還是要引起重視。
5.Willis環代償
此類患者一側頸內動脈閉塞，會有一定程度的Willis環代償。設想Willis環的有效性，包括前交通動脈、一側或雙側後交通動脈的開放。CCO組前交通開放和後交通動脈的開放率均高於非CCO組。
CCO組-前交通動脈開放患者，術後併發症發生率為1.7%，非開放患者發生率為5.9%；CCO組-後交通動脈開放患者，未出現手術併發症；而後交通動脈未開放患者，發生率為 6.5%；非CCO組結果相似。提示前交通動脈、後交通動脈未開放，術後病人出現腦卒中的風險升高。
頸動脈狹窄患者腦灌注異常，首先與頸動脈的狹窄程度相關，同時與血流代償也是相關的。長期腦組織慢性缺血，可能誘發出一級血管的代償開放，通過Willis環向缺血區域代償供血。
上圖6示，前交通動脈、雙側後交通動脈開放的完整的Willis環。前交通動脈開放溝通左右頸內動脈系統的血流。
上圖7示，後交通動脈開放溝通前後循環的血流
上圖8示，Willis環代償有效並循環包括前交通動脈、雙側後交通動脈開放。前交通動脈開放，一側後交通動脈不開放；前交通動脈不開放，但是雙側後交通是開放的，Willis環也是可以互相溝通的。
上圖9示，的Willis環代償無效情況是要關注，如前交通動脈開放，雙側後交通動脈不開放，兩側血液供應還是能夠溝通的。如果前交通動脈不開放，且後交通動脈又不開放，後循環和左右大腦半球的前循環供血完全孤立的，這種情況下，無論是進行CEA手術和CAS手術，手術醫生都要非常慎重，儘量縮短手術時間。如果前交通動脈不開放，一側後交通動脈開放，半側腦血流是通暢的，手術要關注另一側。
上圖10，CTA示通過左側前交通動脈向右側供血，對側A1纖細，對側頸內動脈是閉塞的，術後出現腦梗死加重。
Willis環代償不良的CCO患者術後未發生腦卒中的原因何在？在分析一級血管代償不好、術後並未出現併發症的CCO-CEA患者資料，發現存在著二級代償的可能，推測受到慢性腦缺血的刺激，出現血管代償供血，包括胼周動脈、眼動脈、腦膜動脈和脈絡膜動脈等（上圖11）。
推測CCO患者耐受缺血的機制，包括顱內一級血管代償（前交通、後交通動脈）形成，二級血管代償形成，如眼動脈、胼周動脈、脈絡膜動脈等代償模式，同時長期低灌注使腦組織對缺氧的耐受能力增強，從而幫助降低術後腦梗死發生。
6.症狀對圍手術期併發症的影響
文獻報道症狀是術後腦卒中的唯一獨立危險因素，而不是CCO。本組例數少，未發現相關結論。
7.高齡對圍手術期併發症的影響
文獻報道大於75歲是CEA干預的高危險因素。本組CCO-CEA亞組，平均年齡63歲，70歲以上有5人，這組病例年齡相對小，無相似結論。
四、研究結論
CEA和CAS是治療伴對側頸動脈閉塞的頸動脈狹窄患者是安全有效的辦法，預後無明顯差別；CCO不是CEA手術的危險因素；代償動脈未開放可能是頸動脈狹窄患者術後腦卒中的危險因素，尤其是接受CEA治療者。
講者簡介
張巖，醫學博士、主任醫師，教授，博導，首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經外科腦血管病二病區副主任。中國老年醫學學會急診分會常委，中國研究型醫院學會腦血管病學專業委員會委員。負責國家自然科學基金面上項目，發表論著30餘篇，參編《顱腦腫瘤外科學》、《血管神經外科學》等專著。作為趙繼宗院士團隊成員獲得國家科技進步二等獎、中華醫學科技獎一等獎等。
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