病毒应答被认为是衡量慢性乙型肝炎患者抗病毒疗效的重要指标。HBV复制的持续抑制与肝脏组织学和临床转归的改善有关，包括失代偿和肝细胞癌（HCC）的发生。目前认为如果HBV的复制被抑制，纤维化/肝硬化可在组织学上逆转。然而也有文献表明，尽管接受了恩替卡韦（ETV）、富马酸替诺福韦（TDF）等高效的核苷（酸）类似物（NA）抗病毒治疗，但仍有10%~20%的患者肝纤维化有进展，血液循环或肝组织中的低乙肝病毒血症仍然是有害的，确定与纤维化进展相关的危险因素具有重要的临床意义。
近期，我国首都医科大学附属北京友谊医院尤红、贾继东教授团队在Clin Gastroenterol Hepatol杂志发表研究，旨在确定接受抗病毒治疗的患者纤维化进展的危险因素，研究将治疗第78周的肝纤维化进展与较高的HBV DNA检测率联系起来，发现低水平的残余HBV可能仍会促进纤维化的进展，患者的乙肝病毒DNA水平应仔细监测，该研究为抗病毒治疗的组织学和长期临床结果的优化提供一些了重要提示。《国际肝病》记者特邀尤红教授就该项研究进行了深度访谈。
《国际肝病》：您和贾继东教授团队在Clin Gastroenterol Hepatol杂志发表了一项有关慢乙肝抗病毒治疗的最新研究，提示NA治疗持续低水平的HBV DNA仍会促进慢乙肝患者肝纤维化进展。这项研究主要的研究背景是什么？
尤红教授：这个研究是在国家“十二五”、“十三五”重大传染病专项支持下的一个全国多中心临床研究，是国内很多团队在一起合作的结果【1】。长期的临床实践和研究均表明，随着以ETV、TDF为代表的NA类抗病毒药物在乙肝治疗当中的使用，HBV的复制可以得到有效抑制，并延缓HBV相关的肝纤维化/肝硬化进展，降低了肝细胞癌的风险【2-4】。但我们的研究也发现在其中10%左右的患者中，尽管有比较快速的DNA拷贝数的下降和抑制，但是仍然有肝纤维化进展、甚至罹患肝细胞癌【5】。这些患者是我们应该更加关注的，为什么会出现进展？应该采取怎样的应对措施？以上就是该研究的大背景。因此，我们通过这项临床研究，旨在明确与慢乙肝纤维化进展相关的危险因素，从而指导临床上更有效的抗病毒治疗，降低相关肝病风险。
《国际肝病》：这项研究的研究设计和所采用的实验方法是什么？
尤红教授：这是一项以前后两次肝穿为金标准的前瞻性、临床对照研究，所有慢乙肝初治患者接受基于ETV的治疗，基线和每26周进行临床实验室评估和肝硬度值测量(LSM)。在基线和治疗的第78周进行配对的肝脏活检，最终共纳入239例具有肝活检的慢乙肝患者。患者的中位年龄37岁，其中男性179例（74.9%），中位基线HBV DNA水平6.5 log IU/mL。治疗78周时HBV DNA基本清除。肝纤维化进展的定义为：①Ishak评分增加≥1；②由P-I-R系统（北京标准）确定Ishak分期未变的患者中有进展的。肝纤维化逆转的定义为：①Ishak评分下降≥1；②由P-I-R系统确定Ishak分期未变的患者中有逆转的。血清HBV DNA定量采用Roche COBAS®TaqMan®HBV Test (检测下限=20 IU/mL)。
《国际肝病》：研究有哪些主要发现？
尤红教授：研究发现，在ETV治疗78周后有97例患者(41%)有肝纤维化的改善，其中79例Ishak降低1分，15例降低2分，3例降低3分。但是值得注意的是，仍然有25例（10.4%）的患者出现了肝纤维的进展，其中22例Ishak增加1分，3例增加2分。随后的单因素分析表明，酒精摄入量、第26周血小板计数、第52周的ALT水平、第78周HBV DNA水平、第78周HBV DNA检出率和坏死性炎症评分的变化与纤维化进展相关。多因素分析表明，只有第78周HBV DNA检出率和酒精摄入量与肝纤维化进展有关。
进一步的分析显示，在肝纤维化进展患者中，第78周时HBV DNA不可测（检测下限为20 IU/mL）的比率显著低于肝纤维化逆转组和不确定组患者（ P=0.006，odds ratio：3.93，95% CI：1.48-10.39）。在第78周可检测到HBV DNA的患者发生肝纤维化进展的比例显著高于第78周HBV DNA检测不到的患者（27% vs. 6%，P=0.004）。值得注意的是，在HBV DNA检测不到的患者中仍然有6.3%发生肝纤维化进展，这部分患者的情况是值得讨论的，到底是真的阴性还是HBV DNA处于低于检测下限（20 IU/mL）水平仍有待进一步确认。以上结果表明，与发生肝纤维化逆转的患者相比，发生肝纤维化进展的患者的病毒学应答率更低，且大多数病毒载量在20-200 IU/mL间。
为了证实该推论，我们又联合了鲁凤民教授和张文宏教授的实验室，检测了血清HBV RNA及肝穿样本HBV原位杂交，发现在这些低HBV DNA水平的患者当中仍有RNA和肝组织原位的染色阳性，从DNA、RNA水平和原位杂交染色三个角度再次证实这些进展的个体中有相当比例的患者存在HBV的活跃。
《国际肝病》：这项研究对于我国慢乙肝患者的诊疗具有什么样的临床意义？
尤红教授：针对这两个纤维化进展相关的因素，第一个建议就是要避免饮酒，第二个是关注HBV DNA。很多医生和患者认为现在的强效低耐药药物可以长期控制病毒，因此尤其在开始治疗之后便对HBV DNA不那么重视了，但我们研究发现HBV DNA仍然是疾病进展的一个重要因素，因此在患者接受抗病毒治疗的较长时间之内，我们仍然要高度关注HBV DNA的水平。病毒载量水平与疾病进展风险存在相关性，降低疾病进展，HBV DNA水平越低越好。
关于完全病毒学应答，国内专家共识要求HBV DNA<20 IU/mL【6】，国外指南要求高敏检测HBV DNA< 10 IU/mL【7-8】。目前国内国产试剂盒的检测下限一般在200~500 IU/mL之间，临床当中如果发现患者有纤维化的进展，建议应用高敏的方法进行检测。同时，使用弹性成像、血清学指标等无创指标动态观察肝纤维化的进展。如果有纤维化进展，一定要细究一下这些患者的HBV DNA是不是在较低的水平，是不是还没有完全地被控制？这是对临床非常重要的一个提示。
《国际肝病》：对于治疗没有达到DNA检测不出的慢乙肝患者的临床诊疗有什么样的建议？
尤红教授：对于治疗未达到HBV DNA检测不出的慢乙肝患者，应当考虑更换治疗方案，采取更加强效的办法，目前建议对这部分病毒低水平的做一些联合治疗，如既往用ETV或者TDF，可以用两个药物联合。目前我国最新版指南推荐的方案为：应用ETV者换用TDF或富马酸丙酚替诺福韦（TAF），应用TDF或TAF者换用ETV，或两种药物联合使用【9】。
参考文献：（可上下滑动查看）
1、Sun Y, Wu X, Zhou J, et al. Persistent Low Level of Hepatitis B Virus Promotes Fibrosis Progression During Therapy. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020 Mar 5.
2、Marcellin P, Gane E, Buti M, et al. Regression of cirrhosis during treatment with tenofovir disoproxil fumarate for chronic hepatitis B: a 5-year open-label follow-up study. Lancet 2013;381:468-475.
3、Chang TT, Liaw YF, Wu SS, at al. Long-term entecavir therapy results in the reversal of fibrosis/cirrhosis and continued histological improvement in patients with chronic hepatitis B. Hepatology 2010;52:886-893.
4、Wu S, Kong Y, Piao H, et al. On-treatment changes of liver stiffness at week 26 could predict 2-year clinical outcomes in HBV-related compensated cirrhosis. Liver Int 2018;38:1045-1054.
5、Sun Y, Zhou J, Wang L, et al. New classification of liver biopsy assessment for fibrosis in chronic hepatitis B patients before and after treatment. Hepatology 2017;65:1438-1450.
6、中华医学会感染病学分会中华医学会肝病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）. 中华肝脏病杂志. 2019; 27(12): 938-961.
7、European Association for the Study of the Liver. Electronic address: [email protected]; European Association for the Study of the Liver. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. J Hepatol. 2017;67(2):370–398.
8、Terrault NA, Lok ASF, McMahon BJ, et al. Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance. Hepatology. 2018;67(4):1560–1599.
9、中华医学会肝病学分会肝炎学组 中华肝脏病杂志. 非一线核苷（酸）类似物经治慢性乙型肝炎患者治疗策略调整专家共识. 中华肝脏病杂志. 2019; 27(5): 343-346.
