2020年4月12日，肇庆市在牌坊东公交首末站开展打击欺诈骗保宣传活动。受访者供图
2019年，广东省医保局大力推进医保基金监管体系建设。推动全系统健全医疗保障违法行为举报查处机制、完善医保智能监控系统、加强医疗保障经办稽核管理。
开展打击欺诈骗保专项检查，全省共检查定点医疗机构8914家、定点药店26354家，覆盖率达到97.22%；处理违规机构3240家，涉及金额8216.81万元，有效保障了基金安全。
医保基金安全事关广大参保人员的切身利益。今年4月以来，广东医保系统落实国家统一部署，积极开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传活动和打击欺诈骗保专项治理行动，着力维护全省广大参保人看病就医的“钱袋子”，保护老百姓的“救命钱”。
重点治理▶▷
新冠肺炎救治医保执行情况
广东省医疗保障局党组书记、局长肖学介绍，开展“打击欺诈骗保”集中宣传和专项治理，有利于在全社会形成开展医保基金监督管理的共识，有利于维护好医保基金安全和保护好群众切身利益，有利于医疗保障制度可持续发展。
据介绍，2020年的专项治理行动坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与抽查复查相结合、强化外部监督与加强内控管理相结合，以医保经办机构和定点医疗机构（下称“两类机构”）为重点，会同相关部门分类推进医保违法违规行为的专项治理，进一步加大对欺诈骗保行为的打击力度，规范医保经办和医疗服务行为。
针对“两类机构”，检查的重点有哪些？针对医保经办机构，依据经办管理服务相关制度，重点治理执行新冠肺炎救治医保政策不严格、内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、虚假缴费、违规拖欠定点医药机构费用，以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为。
针对定点医疗机构，重点治理挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、超标准收费、重复收费、串换项目收费、不合理诊疗、超医保支付范围（限定）结算及其他违法违规行为。
其中，这些时间节点值得留意：5—6月组织全省两类机构自查自纠；7—8月地市医保局组织抽查复查，抓好问题整改；9—10月省医保局组织抽查复查，巩固专项治理成效。
打击骗保▶▷
去年查处涉案金额超八千万元
2019年4月27日，广东某镇医院发生了一件怪事。孕妇胡女士入院待产，但住院医生在核实其身份及调入病历时发现，2013年、2015年她曾做过妇科手术，其中包括全子宫切除术。根据病历记录，胡女士在进行两次手术后已不存在怀孕的可能，问题到底出在哪里？
医院怀疑，其中存在骗保行为的嫌疑极大。医保执法部门以核查使用胡女士名义三次入院治疗的患者真实身份为调查重点，最终揭开真相：胡女士将自己的社保卡借给郭女士冒名就医，此前进行两次手术的是郭女士。该案件已移交公安机关处理。
肖学介绍，在2019年广东开展的打击欺诈骗保专项治理行动中，处理违规机构3240家，涉及金额8216.81万元，有效保障了基金安全。广东各地市基本实现智能监控审核全覆盖，各地市通过智能监控分析筛查、线下现场检查相结合的方式，提高检查工作的效率与针对性。
如广州市充分利用稽核系统、药店联网监管系统等医保监管信息系统，获取定点医药机构相关数据，通过“大数据”进行分析和比对。深圳、珠海市也分别利用智能审核系统，对发现的异常信息进行核实，取得显著成效。
同时，各地市推动完善监管体系，筑牢基金安全“堤坝”。广东有19个市除了建设医保智能监控审核系统外，还通过购买第三方服务强化基金监管力量，6市筹备建立医保医师库（广州、深圳、韶关、惠州、湛江、潮州），广州、惠州计划实施医保“黑名单”制度，推进监管工作落实，逐步摸索监管经验，建立健全有效的监管机制。
维护医保基金安全，需要大家共同参与。2019年，全省围绕“打击欺诈骗保 维护基金安全”主题，召开相关新闻发布会、动员会、现场咨询、座谈会、专题晚会586场，制作宣传栏、标语牌、海报等13.8万个（幅），播放宣传短片23.8万条次，派发宣传资料22万多份册，接受群众咨询38万人次，极大地提高了公众参与度。
完善监管▶▷
物联网、人工智能或将为助力
专项治理行动起到了堵塞漏洞、强化基金安全的积极作用，但也反映出医保监管体系有待完善、监管队伍建设滞后、医疗机构自律性亟待加强等问题。
下一步，将如何推动广东医保工作的进展？肖学介绍，首先要加强医疗机构的监督指导，同时建立以医疗质量、服务效率、群众满意度为主要内容的考核体系，并向社会公开医疗机构信用状况、考评情况、违规查处情况。
要尽早发现和查处欺诈骗保行为，不但需要医保、医疗服务、药品及耗材流通等信息的共享互通，还需要加强医疗保障、卫生健康、市场监管、公检法机关等信息的互通，建立健全行政和司法联动打击医疗保障欺诈的长效机制。
进入5G时代，在加强医保服务智能审核监控效能上，广东将研究应用物联网、生物识别、大数据、人工智能等技术手段实现对医药服务跟踪记录，疑点筛查，智能评估。同时，强化定点协议退出机制，建立医保服务评价体系，逐步公开定点机构考评结果及诚信档案等。
要做好医保管理，人才是关键。广东还将优化经办队伍人员结构，提升医药、医保业务技能，继续加强培训，建立岗位之间、业务环节之间相互监督、相互制衡的机制，将经办内控制度执行作为监督检查工作的重点。
维护好看病就医的“钱袋子”，要加强信息公开和社会监督。除了加强医保政策宣传、曝光典型案例外，广东还将创新社会监督方式，引入社会力量，开展第三方医疗服务行为评价，畅通举报投诉渠道，通过建立医保监管专家库，组织专家评议、聘请社会监督员等方式，动员社会各方面力量参与医保监管工作。
■案例
卵巢囊肿为何移位？
出借社保卡双双被罚
老乡没有买医保，但看病希望能报销，能不能把自己的社保卡借给她？2018年，就有人看在老乡的“面子”上出借了社保卡，结果双双被罚。
2018年5月，冯某被查出患有卵巢囊肿，没有买社保的她，向丈夫的老乡李某借了身份证和社保卡去看病，医疗保险报销了5434.97元。
2018年12月4日，李某在医院进行B超检查时，超声科医生发现，她之前的B超检查提示卵巢囊肿在右侧，但此次检查提示卵巢囊肿竟在左侧。经市医疗保障部门调查询问，李某承认曾出借社保卡给冯某使用。
2019年4月17日，李某和冯某退回医保待遇5434.97元，并处骗取医保基金2.5倍合计13587.43元的处罚。
盗刷医保卡骗医保基金？
处骗取金额三倍罚款
定点零售药店虚构医药服务且未经参保人同意，盗刷医保卡，属于骗取医保基金的行为。
2018年5月—8月，甲持医保卡到S市某定点零售药店购买药品，甲刷卡后，把医保卡落在该药店中。随后该药店负责人乙伪造处方和甲签名，盗刷其社保卡。2018年8月，收到甲举报，相关执法部门立即展开调查，共查处涉案违规处方共计26张，涉及违规金额共计5514.01元。
医疗保障行政部门责令其退回骗取的医保基金5514.01元，处骗取金额三倍罚款16542.03元，并根据协议管理规定追究违约责任。
无病住院还能拿报酬？
将被重点打击
在有的地方医院，出现了一个怪现象，没病的人住进了医院，不但包吃住还拿报酬，这是为什么？
目前，某些医院为了增加营业收入，存在诱导病人住院、虚构医药服务等方式套取医保资金。病人考虑到“有利可图”，于是与医院达成“协议”双双获利。但是，这属于欺诈骗保的行为，并且是今年国家医疗保障部门打击欺诈骗保行动中重点打击查处的行为之一。无论是定点医疗机构还是参保人员，如果违反了相关规定，将受到法律的制裁。
撰文：朱晓枫 李秀婷 王宇丹
