來源：中國醫療保險
作者：朱鳳梅 中國社科院公共政策研究中心
2009年新醫改方案確定的公立醫院改革原則是“四分開”：政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開。從當前公立醫院改革的進展來看，“總量控制、取消藥品加成、結構平移”的醫藥分開思路成為主流，即在保證醫院總體收入不下降的情況下，將原來藥品加成的收入轉移到醫療服務收費上，提高醫療服務費，實現“騰籠換鳥”。中國衛生健康統計年鑑數據顯示，公立醫院改革確實降低了醫院的藥佔比，其中縣級公立醫院藥佔比由2010年的46.2%下降至2018年的28.0%。
那麼，取消藥品加成，醫生就不存在以藥養醫的內在激勵了嗎？此前的多篇文章已有分析。除此之外，我們更關心的是公立醫院改革通過降低藥佔比，會直接導致醫院及醫生診療行為發生哪些轉變，醫院及醫生又是如何在醫療控費政策下實現收益最大化的。
本文選擇一家縣級公立醫院作為研究樣本，解剖麻雀，見微知著。
樣本選擇理由如下：縣級公立醫院作為縣級行政區域內最主要的醫療服務提供主體，在當地具有一定的壟斷地位，且更加依賴醫保基金的支付，醫保患者數據基本能夠反映醫院及醫生診療行為模式。鑑於數據可得性，我們僅對2016年某縣級公立醫院改革以來的醫保患者住院數據進行分析。 圖1：全國縣屬綜合醫院住院病人人均醫藥費及藥佔比、檢查佔比情況
數據來源：中國衛生健康統計年鑑，2019年。
醫保類型與費用結構
公立醫院改革的邏輯是破除“以藥養醫”，也就是降低藥品收入在醫院業務收入中的比例，最直接的表現是降低患者總費用中的藥佔比。我們根據國家衛建委醫政醫管局《住院病案首頁數據填寫質量規範（暫行）》和《住院病案首頁數據質量管理與控制指標（2016版）》，將醫保患者住院總費用劃分為以下六個部分：醫療服務類費用、診斷類費用、治療類費用、藥品類費用、耗材類費用和其他費用（如康復費、中醫治療費、血費、其他費等）。其中診斷類費用可以理解為我們通常所說的檢查費，包括病理診斷費、實驗室診斷費、影像學診斷費、臨床診斷項目費。
首先從人均住院費用上看，不同醫保患者存在較大差異。城鎮職工醫保患者人均住院費用顯著高於城鄉居民醫保患者（主要是農村居民患者），這種差異除了來自於醫保報銷目錄、報銷範圍不同外，在一定程度上還與患者自身的收入水平以及醫院實施的價格歧視有關。正如現實生活中航班公司會按照乘客購買機票的時間段、所購買的艙位（經濟艙或商務艙）等收取不同的價格，理髮店也會按照顧客是否購買了會員卡收取不同的價格。
但2016-2018年兩者人均住院費用均出現先上升後下降趨勢。職工醫保患者人均住院費用的下降，可能受異地就醫政策和醫保多元付費方式的影響；城鄉居民（主要是農村居民）人均住院費用的下降多半源於分解住院，相關數據表明，職工醫保患者人均住院次數近年來維持在2.4-2.6人，而城鄉居民醫保患者則由2017年的1.6次上升至2018年的2.8次。當然城鄉居民人均住院費用的下降和住院次數的上升也不排除醫療保障扶貧政策的促進作用，導致縣級醫院大量收住輕症患者。
圖2：患者醫療付款方式與人均住院費用（元）
其次從住院費用結構上看，不同醫保患者各類費用佔比相差不大，其中藥佔比低於全國平均水平。但這並不意味著患者的就醫負擔得到了減輕，醫院診療行為迴歸理性。一方面藥佔比的下降並不是基於醫療服務類費用佔比上升的基礎上的。如下圖所示，不管藥佔比出現上升還是下降，職工醫保患者平均醫療服務類費用佔比在22%左右，城鄉居民醫保患者平均醫療服務類費用佔比在21%左右。另一方面藥佔比的下降無法控制醫院及醫生通過多做檢查、多做診斷來變相提高醫療費用，彌補取消藥品加成帶來的損失。不管是職工醫保患者還是城鄉居民醫保患者診斷類費用佔比均在22%-23%左右。
圖3：患者醫療付款方式與人均住院費用結構
診療行為與風險規避
進一步對縣級公立醫院內部各個科室患者住院費用結構進行分析，我們發現：
一是醫院“越賺錢”（用高人均住院費用來表示）的科室，越不再依靠藥品獲得收益，但也不是依靠提高醫療服務類費用。如圖4和圖4（續）所示，患者人均住院費用排名前3位的科室患者住院費用中藥佔比的比例普遍在20%以下，排名第1位的科室甚至在15%以下，但醫療服務類費用佔比並不高。相反，那些排名靠後的科室（如排名7、8、9位）反而更加依賴開藥和醫療服務收費來提高收入。這其中既與科室性質有關也與科室能否及時調整收入結構有關，如內分泌科患者本身就靠吃藥來維持健康水平。
值得一提的是，排名第1位的科室患者人均住院費用中50%以上的費用為其他費用，且這一佔比有上升趨勢，分析發現這類費用主要是康復費和中醫治療費。而排名2、3、4、5和6位的科室患者人均住院費用中耗材類費用佔比也相對較高。
圖4：醫院人均住院費用排名前十科室患者費用結構（1）
圖4（續）：醫院人均住院費用排名前十科室患者費用結構（2）
二是通過收住病情嚴重程度存在“差異化”的患者成為大多數科室的較優選擇。簡單來說，既收治重症患者，也收治輕症患者以熨平人均住院費用。我們用人均住院費用的變異係數（CV=標準差/平均數）進行衡量，變異係數越大，說明收治的患者病情嚴重程度或提供的醫療服務差異化程度越高，反之越低。結果顯示：總體來看，人均住院費用排名越靠前的科室，患者人均住院費用的變異係數相對越高（大於1，在1.5左右）。且那些患者人均住院費用相對不高的科室近年來也有拉大患者人均住院費用差距的趨勢，如排名第7位的科室2017年和2018年人均住院費用變異係數遠高於2016年，甚至高於排名前3位的科室。
圖5：醫院人均住院費用排名前十科室患者費用變異係數CV（2016-2018年）
結論及思考
縣級公立醫院改革在降低醫院收入藥佔比和患者住院費用藥佔比方面確實取得了顯著的成效，但在醫療服務價格無法合理形成的情況下，任何表面上的收入結構平移都難以解決公立醫院“逐利”的動機。也就是說，沒有了“以藥養醫”，也可能會有“以檢查養醫”、“以耗材養醫”等。
近年來特別是2018年開始的藥品“4+7”帶量採購、耗材零加成等政策的出臺無疑有助於降低藥品和耗材價格“虛高”的部分，也有助於我國藥品價格機制的形成。但相應的供方改革卻沒有進一步跟進，只要公立醫院仍具有市場壟斷地位，為了增加醫保額度、提高收入，不可避免會繼續對縣域內基層醫療機構產生虹吸效應，或產生不合理的診療行為，既浪費了醫保基金，也無益於提高參保群體的獲得感，甚至稀釋了藥品和耗材降價帶來的效應。
那麼，備受推崇的醫保付費方式改革是實現醫院及醫生和患者利益“激勵相容”的手段嗎？醫保付費方式改革能否規範醫院及醫生診療行為？這是我們接下來分析的重點。
• 醫保數據揭秘：大城市養老看病貴嗎？
• 醫保數據告訴你：降低社會辦醫准入門檻能否解決醫療資源過度集中問題
• 醫保統計數據解讀 | 4個關鍵要素提升治理能力
中國醫療保險官方微信 ID：zgylbxzzs
