01 不明原因發熱背後的病因
可引起不明原因發熱的病因大致可分為以下4大類：
1.感染性疾病（約佔不明原因發熱的40%~50%）
長期以來一直是引起不明原因發熱最主要的病因，以細菌感染佔多數，病毒次之，還應考慮鉤端螺旋體病、傷寒，副傷寒等。
2.結締組織-血管性疾病（約佔20%~30%）
該組疾病在不明原因發熱病因構成中所佔的比例近年來有所上升，常見的有類風溼關節炎（RA）、系統性紅斑狼瘡（SLE）、Still病、血管炎、多發性肌炎、藥物熱、混合性結締組織病等。
3.腫瘤性疾病（約佔20%）
其中淋巴瘤佔比最高。
4.其他疾病（約佔10%）
包括肉芽腫性疾病、栓塞性靜脈炎、溶血發作、隱匿性血腫、週期熱、偽裝熱等。
02 一網打盡：找出發熱背後“真兇”，你需要注意這些
一、注意病史、症狀與體徵
詳細、反覆詢問病史是確定不明原因發熱病因的最基本、最重要的方法。
特別注意的是既往發熱病史、用藥史、外科手術史、輸血史、動物接觸史、職業史、業餘愛好史及旅遊史等（表1）。
表1 發熱待查的病史線索
患者是否伴發寒戰、結膜充血、淋巴結腫大、肝脾腫大、出血、關節腫痛、皮疹、昏迷也能提供一些鑑別價值。
➤若患者伴有肝脾腫大，應高度懷疑血液系統惡性疾病；
➤對於機械通氣治療超過5d的患者，若出現發熱同時伴痰量增多且黏稠時，需考慮是否發生呼吸機相關肺炎；
➤若深靜脈導管留置已達7d 以上，需注意是否出現導管相關感染（尤其是真菌感染）；
➤手術後5～7d出現發熱懷疑是否出現術區膿腫等等。
其他如職業特點、生活規律、用藥史、外傷和手術史、家族史等也應詢問。
二、監測體溫：熱型與熱程
1.熱型
➤稽留熱多見於大葉性肺炎、傷寒等；
➤弛張熱多見於結核、敗血症、亞急性、細菌性心內膜炎等；
➤雙峰熱多見於大腸桿菌敗血症、綠膿桿菌敗血症等；
➤間歇熱多見於間日瘧和三日瘧；
➤波狀熱多見於淋巴瘤等；
➤雙相熱多見於某些病毒感染，如登革熱、麻疹等；
➤不規則熱多見於流感、風溼熱等。
2.熱程
熱程長短對不明原因發熱的診斷也具較大的參考價值。
➤熱程短，有乏力、寒戰等中毒症狀者，可能由感染性疾病所致；
➤若熱程中等，但呈漸進性消耗、衰竭者，則以腫瘤多見；
➤熱程長，無毒血癥症狀，但發作與緩解交替出現，則應懷疑結締組織病。
三、生化檢查
1.血常規檢查
血常規檢查是排除首要原因——感染的最有力輔助手段。
➤中性粒細胞總數增多：常見於化膿性細菌感染；
➤淋巴細胞計數增多：常見於傳染性單核細胞增多症、淋巴細胞型白血病、某些病毒性感染等；
➤單核細胞計數輕度增加：可見於結核、亞急性細菌性心內膜炎；明顯增加：在單核細胞型白血病時常見；
➤嗜酸細胞計數增多：常見於急性血吸蟲病、絲蟲病、過敏性肺炎等。
2.血沉
它是急性時相指標之一，其變化可見於炎症、結締組織病、惡性腫瘤、嚴重的肝病、貧血等。
3.C反應蛋白
有助於細菌性炎症和病毒感染的鑑別：
➤陽性多見於各種組織化膿性炎症、組織壞死、惡性腫瘤、結締組織病及風溼熱活動期；
➤在急性病毒感染時，C反應蛋白常為陰性
4.血清酶學
➤γ—谷氨酰轉移酶及鹼性磷酸酶在阻塞性黃疸、肝癌時明顯增高；
➤肌酸磷酸激酶、醛縮酶在多發性肌炎、皮肌炎明顯升高。
5.腫瘤標誌物
當懷疑惡性腫瘤發熱的患者應行相關腫瘤標誌物等相關檢查。
四、影像學檢查
也是排除感染，腫瘤等病變的有效檢查。
如細菌性大葉性肺炎在X線上就會有清晰的表現；CT 能對膿腫、囊腫、出血等有特異性表現；MRI 對動脈炎、動脈瘤、梗死等能很好的區分等。
五、病原學培養
發熱患者應儘可能取標本（氣道分泌物、血、引流物、尿、糞便等）進行病原學培養，以獲得明確診斷。
參考文獻：
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