阿司匹林自1898年首次上市以來，引起了人們極大的關注，並與青黴素、安定稱為醫學史上三大經典藥物。作為非甾體抗炎藥物，主要作用是解熱、鎮痛以及消炎，區別於甾體抗炎藥物，即通常所說的激素類藥物，其誘發感染、水鈉瀦留、代謝紊亂的副作用較小。而隨著研究的深入，阿司匹林的作用也遠不侷限於解熱、鎮痛、消炎。
最具代表性的，就是阿司匹林的抗血小板聚集作用。正常的血管內皮細胞存在著抗凝系統，通俗來講就是防止血液凝固、形成血栓的系統。但是當血管內皮損傷，暴露出內皮下的膠原時，就將啟動凝血系統，在凝血過程啟動中，血小板的活化極為重要，血小板通過粘附反應與血管的膠原纖維連接起來，並且在Ca離子、ADP以及血栓素A2的作用下，使血小板不斷的聚集，而阿司匹林主要是環氧化酶抑制劑，通過減少血栓素A2來發揮抗血小板聚集的作用。但是阿司匹林僅對動脈性血栓效果較好，而對於心臟內的血栓（如房顫）及靜脈性血栓的效果有限。
不穩定斑塊的破潰可導致血管內皮細胞的損傷，膠原暴露，激活血小板聚集。
除去抗血小板聚集作用，近年來還有大量的證據表明阿司匹林可以降低多種腫瘤的發病率、轉移率及死亡率，尤其以消化系統腫瘤尤為明顯，包括食管癌、胃癌、結直腸癌、膽管癌等。一度被冠以神藥之名。
阿司匹林作用廣泛，價格便宜，但是由於它容易引起消化道症狀、過敏反應、出血等不良反應，需要嚴格掌握它的適應證，不可盲目用藥。
阿司匹林引起牙齦出血
目前來說，阿司匹林在心腦血管疾病中的二級預防地位無可撼動，對於既往有過腦梗死、短暫性腦缺血的患者，排除心源性栓塞的情況下，建議服用抗血小板藥物。目前爭議較大的是其一級預防的作用。尤其在2018年在《柳葉刀》和《新英格蘭醫學雜誌》分別發佈的兩項大型臨床實驗結果，即ARRIVE、ASCEND臨床實驗，將這個問題推上了熱點。這兩項結果的發佈，一石激起千層浪，微信上有關"阿司匹林無用論"的文章鋪天蓋地，在門診上就經常碰見患者拿著微信上的文章過來諮詢是否需要繼續服藥。
首先了解一下這兩個研究，對於ARRIVE研究，入選的都是中危病人，也就是預期10年ASCVD事件風險5-10%的患者，而且研究過程中，對入組人員都進行了嚴格的管理和控制，變相的改善了他們的生活習慣。而ASCEND研究，則納入15480例年齡≥40歲具危險因素的糖尿病患者（60%患者初始的5年嚴重血管事件風險>5%），平均隨訪7.4年。結果顯示首次嚴重血管事件阿司匹林（100 mg/d）組低於安慰劑組（8.5%比9.6%，P=0.01）；大出血（主要是胃腸道出血）發生率阿司匹林組高於安慰劑組（4.1%比3.2%，P=0.003），提示阿司匹林可降低糖尿病患者嚴重血管事件的風險，但出血風險的增加抵消了獲益，即使在初始5年嚴重血管事件風險>10%的亞組也是同樣結果。但該研究未排除出血高危人群。
那麼究竟如何抉擇呢？
藥物都會有大大小小的副作用，需要我們嚴格掌握適應證，讓它們成為我們對抗疾病的武器，尤其對於那些需要長期甚至終身服用的藥物，我們更需要衡量服藥的獲益與風險的比例：對於一個未來ASCVD（冠狀動脈粥樣硬化性心血管疾病，包括急性冠狀動脈綜合徵、穩定性冠心病、血運重建術後、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暫性腦缺血發作等）風險很高的人來說，如果患病的風險遠遠大於他吃藥遇見副作用的風險，那麼它就需要服用藥物來使它患病的風險降低；當然，對於未來得ASCVD風險很低的患者來說，就沒有必要讓他服藥。
如何評判他的風險呢？最好的辦法我們需要將它量化，國內、外有很多量表對未來10年ASCVD風險進行評分，如果風險大於10%，在患者沒有高危出血因素的前提下，可以考慮服藥小劑量阿司匹林（75-100mg/d），容易引起出血的危險因素包括：既往有消化道出血或潰瘍病史、其他部位出血史、年齡>70歲、血小板減少、凝血功能障礙、慢性腎臟病、同時服用增加出血風險的藥物如非甾體類抗炎藥、激素或抗凝藥等。
目前來說應用較多的量表包括Framingham卒中風險評估量表(FSP) （見下圖），還有基於中國人群設計的缺血性心血管病10年發病危險度評估表，China-PAR風險預測模型等。後者可以直接登錄http://www.cvdrisk.com.cn進行評估，十分方便。感興趣的朋友可以自己評估一下。
Framingham危險評分：男性
Framingham危險評分：女性
診斷了腔隙性腦梗死，需要服用阿司匹林嗎？
首先腔隙性腦梗死是非常細小的腦血管堵塞，造成的小面積的組織壞死，大多數人是沒有任何症狀，或者偶爾有過記憶力下降，一過性肢體無力、頭暈等症狀，很輕微，自己都沒有注意。一般情況下是無需特殊治療的，但仍需要評估腦血管危險因素，（如果想了解究竟有哪些危險因素，可以看我之前的文章遠離腦卒中！來看看指南怎麼說？）。需要針對危險因素進行干預，對於10年卒中風險屬於中低危的患者，暫時可不必服用阿司匹林。
但如果顱內的腔隙灶較多，或者有明顯的症狀比如：記憶力下降、言語不清、肢體無力等，就需要就醫，由我們進一步評估血管、有無微出血灶、認知功能、家族史等情況。
何時服用最好呢？
上午服用好還是晚上服用佳，目前來說沒有明顯定論，有一種說法是清晨血小板更加的活躍，且心血管事件在早上的發生率最高，由於我們一般服用的都是腸溶性阿司匹林，在3-4小時左右才達到血藥高峰，故認為夜間服用效果較好。但是目前沒有大型的臨床研究能證實早上服用還是夜間服用好。
服用何種劑型的阿司匹林？
腸溶劑型不在胃內酸性環境溶解，進一步降低了對胃的直接刺激，有觀察研究證實，服用腸溶劑型阿司匹林的患者較服用普通劑型的患者，胃腸道不良反應的發生率更低。
服用阿司匹林有何注意事項？
- 需要注意糞便顏色，當出現黑便或者血便時需要及時就診，注意身上有無淤血或者瘀斑。
- 服藥後至少每3月定期檢查糞便隱血及血常規。
- 用藥期間禁止飲酒。
- 服藥期間慎用其他非甾體抗炎藥物。
- 高尿酸或者痛風患者，應先積極治療原發病，因阿司匹林可減少尿酸排洩，增加痛風復發風險。
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參考文獻
Zhang S，Zhang XQ，Ding XW，et a1.Cyclooxygenase inhibitors use is associated with reduced risk of esophageal adenocarcinoma in patients with Barrett7sesophagus:a meta—analysis[J].BrJ Ca
Hwang IC，Chang J，Kim K，et a1.Aspirin use and risk of hepatocellular carcinoma in a national cohort study of Korean adults[J].Sci Rep，2018，8(1):4968.DOI:10.1038/ s41598—018.23343—0.
ASCEND Study Collaborative Group, Bowman L, Mafham M, et al. Effects of aspirin for primary prevention in persons with diabetes mellitus[J]. N Engl J Med, 2018, 379(16): 1529⁃1539. DOI: 10.1056/NEJMoa1804988.
