轉自|臺灣融合教育攜手平臺
文章來源及作者信息等|曾美惠，臺灣大學職能治療學系副教授，醫學教育通訊第28期，2016年4月。
案例
小強，小學二年級，在學校上課時常變換姿勢，動個不停；在家裡的飯桌前也是如此，使用餐具動作笨拙，對某些味道或口味的食物敏感，吃東西很挑剔，脾氣很倔強；書寫和畫畫有困難；排隊時，常去推其他小朋友；平時走路莽撞，常在教室裡碰撞課桌椅或在家裡撞到傢俱。小強這些行為上及學習上的問題令家長和老師困擾不已，帶去醫院檢查，結果都在正常範圍，更令家長束手無策，不知如何處理。
美國職能治療師艾爾絲博士（Jean Ayres）早在四十多年前即針對上述這類智能正常，沒有腦傷或明顯神經系統問題，可是在學習上、行為上或情緒上有問題的兒童，投入整個專業生涯（1950—1988）研究，建立了一套解釋神經系統與兒童學習、行為問題之關係的理論及治療原則：感覺統合理論（Sensory Integration Theory）與感覺統合治療。
什麼是感覺統合？
它是一種與生俱來的神經功能，即我們神經系統組織、處理及詮釋來自周遭環境的感覺訊息，或來自我們的身體包括內臟、皮膚、肌肉關節及內耳前庭接受器的感覺訊息，以讓我們對周遭環境及自我的動作或身體位置有正確的認識之後，才能與外界做適當的互動和學習。若我們對環境的訊息接收，或對來自我們身體內的感覺不清楚或詮釋不正確，則我們對外界的反應可能會緩慢不恰當，甚至即使是簡單的學習也會有困難。感覺系統種類雖多，但就感覺統合理論而言，觸覺、前庭、本體覺是核心的感覺系統。
艾爾絲博士以“感覺統合障礙”（Sensory Integration Dysfunction，SID）這個名詞來描述一群孩童因為無法適當處理感覺刺激而產生情緒、人際關係、動作笨拙等問題。他選擇這個名詞的兩個理由是因為這個名詞相關於他所發展的理論模式（Sensory Integration Theory），該模式認為因神經功能失調導致感覺訊息在不同感覺系統間的傳遞出了問題。其次，這個名詞相關於他所提出的治療模式（Sensory Integration Treatment），該治療模式乃利用某一感覺系統的感覺刺激來影響另一感覺系統，例如利用深壓（deep pressure）或本體覺來降低觸覺系統的過度反應。亦即，在採用感覺統合理論模式的職能治療過程中，孩童主動參與有兩種或兩種以上的感覺刺激的活動，利用一或兩個感覺系統的運作，支持孩童在挑戰另一個感覺系統的活動中產生適應反應（adaptive responses），隨著孩童在難度逐漸增加的活動中做出成功的反應，適應反應隨之發展。
什麼是感覺統合障礙？
SID是神經系統無法適當處理個體所接收到的感覺訊息，以致無法適當且自動地計劃或組織他需要做出的反應。因而造成個體退縮而使用原始求生存的反應——驚嚇（fright）、逃跑（flight）、抵抗（fight），這些反應可能以極端、不適當的方式出現。以過馬路為例子，一個人在穿越馬路前，通常都站在人行道邊緣，耳朵和眼睛留意著來往的車輛，當他下了人行道邊緣預備穿過馬路時，突來的一聲喇叭，使他趕緊自動退回人行道上。因為他將這一聲喇叭聲理解為危險訊號，神經系統告知他該採取的行動為何。但，對一位感覺統合障礙的孩童而言，他可能無法適當地處理這突來的喇叭聲，並做出適當的自動反應（即馬上退回人行道），反而因驚嚇在現場僵住，就像在聚光燈下被抓到的鹿一般。
孩童也可能因感覺統合功能失調，而接收了過量的訊息，大腦過度負荷（overload），以致孩童逃避感覺刺激；或接收太少量的訊息，以致孩童尋求更多、更強的感覺刺激。神經功能的失調，有以下3種形式：一是神經細胞間的失聯（disconnection）；二是訊息接收得不一致；三是接收到訊息後，無法與其他感覺訊息有正確的聯繫。當上述情況發生後，就可能有如下的問題產生：
1.注意力和自我調節的問題
孩童在活動中專注的能力，視孩童篩選或抑制不重要的感覺訊息、背景噪音，或是視覺訊息的能力而定。孩童的注意力和自我調節能力（self-regulation）的問題有一部分可歸因於大腦調節、抑制、習慣化，或感覺訊息的接收和行為反應處理過程中的問題。SID孩童通常對感覺訊息未做適當篩選就產生反應，因而造成分心、過動，或其他無法抑制的反應。他們無法使自己平靜或是安定下來，並且可能會過度地反應或是無法對“遠的”感覺刺激（“far” sense stimuli），如視覺或聽覺刺激，做出適當反應。
2.感覺防禦
如同先前過馬路的例子中，提到驚嚇、逃跑和抵抗反應，有感覺防禦的孩童，其神經系統通常處在高度警醒狀態以作生存準備，但他無法辨認出輸入的感覺刺激是否具威脅性，以致他們所呈現的行為是攻擊、逃避、退縮，以及對於日常生活常規無法忍受。感覺防禦可發生於聽覺、視覺、前庭覺，或是觸覺。
3.活動量
SID兒童在活動量上可能有問題。這類兒童可能呈現沒有組織或缺乏目的的活動方式；不善探索環境或遊戲活動缺乏多樣性；他們看起來可能笨拙或平衡性不好；在體能活動後，有的無法平靜安定下來，有的尋求過量的感覺刺激。上述特徵可源自任何單獨或數個感覺系統的運作功能不適當。
4.行為問題
兒童呈現負向行為通常有其底層的原因。SID兒童常缺乏彈性、易怒，或是在情境轉換上有困難，也可能出現無可理喻的發脾氣或是嚎啕大哭，直到找出並處理掉原因才能停止。造成上述情況的原因可能是，孩童害怕某種聲音或是視覺刺激，或是無法忍受襪子上的褶皺等。由上述SID可能發生的問題可見，兒童的行為和與他人互動方式，影響了別人與他互動的模式，從而加劇了SID兒童情緒不穩定以及缺乏社交技巧等問題。SID兒童對於環境沒有確定感，認為環境易變、不可靠，所以他們在參與日常生活活動時，覺得沒有安全感。
隱藏的障礙
我們雖然都是靠著適當的感覺統合，才能完成日常生活、工作、遊戲娛樂等活動，感覺統合深深地影響我們的功能，但SID並不是顯而易見的障礙，無法輕易地被辨識出來，所以有此障礙的孩童可能受到不公平的對待，或是他們的障礙並沒有被考慮。格辛（Gething）在“服務障礙人士的專業人員之工作準則”中指出缺陷隱藏的人所經歷的對待，不同於缺陷明顯的人所經歷的。所謂的“隱藏障礙”是指有障礙的人與一群無法認知到其障礙的人處在一起，在此情況下，常造成有隱藏障礙的人不願意讓別人認識他自己，或產生認同混淆，以及害怕被發現的衝突，這種生活在“錯誤生活”中的感覺造成他們的焦慮以及低自尊。
感覺統合障礙臨床上的行為表現
並非所有學習上、發展上或行為上有問題的孩童都有感覺統合障礙。不過若孩童有多項下列行為，則他很可能有SID，而且很容易有學習方面的問題。
常從椅子上跌下來
常碰掉書桌上的東西
一般而言，行為有些混亂、無組織
動作笨拙且不協調
容易分心
維持注意力的時間短暫
對壓力的忍受度低，或容易感到挫折
做白日夢或無法注意周圍事物（聽力正常）
容易興奮
情緒轉變快速
有攻擊性行為，碰撞或推倒他人
厭惡別人的觸摸
避免從事較汙穢的活動，玩泥巴、手指畫等
過動，無目的性地動個不停
活動過少，動作緩慢
精細動作協調性不佳
感覺統合障礙的行為表現
感覺統合障礙的行為表現，有以下數種形式：
1.逃避感覺刺激
有些感覺統合障礙孩童對感覺輸入過度反應，他們的神經系統很容易感覺到外界的刺激，有時即使是一般強度的感覺刺激他們都感受很強烈，他們覺得外界的感覺訊息好像“炸彈”一般在轟炸他們，以致他們有抵抗或逃避的反應，這種情況稱為“感覺防禦”（sensory defensiveness）。這些孩童會逃避或想辦法減少外來的感覺訊息，例如避免被碰觸、挑剔衣服的質料。
常見的行為反應有：
對他人的碰觸回以攻擊行為或退縮
害怕運動或爬高，或運動後或爬高後覺得不舒服
對新的事物小心翼翼或不願意嘗試
在吵雜或繁忙的環境中覺得很不舒服，例如球賽或超市
很挑食，或對食物的味道過度敏感
學者鄧恩（Dunn）提出“感覺處理模式”（Dunn’s Model of Sensory Processing），來解釋個體對感覺刺激的反應型態。在此模式中，個體對感覺經驗的反應，可依兩個向度劃分為四個象限。第一個向度代表神經閾值的高低，閾值較低的個體，些微的刺激就能快速地引起其反應（過度敏感）。相反的，閾值較高的個體，則需要較大量的刺激才會引起反應（過度抑制）；另一個向度代表個體與神經閾值相一致或相抗衡的行為反應。
就Dunn的理論模式而言，這些孩童被視為有較低的神經閾值，所以只需少量的刺激就會被“活化”。因為這些孩童通常對一般人認為不具威脅性的感覺刺激反應強烈，而且通常是負面的反應。所以他們的行為反應被稱為“感覺防禦”（sensory defensiveness）。這些孩童對於他們過度敏感的刺激，通常採取逃避或退縮反應。雷恩（Lane）等指出這些反應反映交感神經系統被活化。
2.尋求感覺刺激
有些孩童對感覺刺激反應不足，他們的神經系統似乎對感覺輸入極不敏感，以致他們對感覺刺激的需求不曾滿足過。他們不斷地尋求感覺刺激，或尋求較強或較長的感覺經驗，例如動個不停，坐時會搖椅子，站著會在原地跳躍或四處觸摸，喜歡自高處跳下來等。
常見的行為反應有：
因他們不斷地尋求感覺刺激顯得過動
常察覺不到被碰觸或疼痛，或常去碰觸他人，或碰觸得太用力以致被人誤以為是攻擊行為
從事危險活動，例如爬得很高，或自高處跳下來
喜歡大的聲響，例如電視或收音機開得很大聲
就鄧恩的理論模式而言，這些孩童可說是感覺反應不足（sensory under-responsivity），被視為有較高的神經閾值（high neurological threshold），他們無法對環境中的感覺經驗做出預期的反應，他們的反應不是較遲鈍就是過度被抑制，或說通常這些孩童的行為較不易被“活化”，也就是對環境的刺激較無行為反應。低反應性的孩童可能會疏忽環境中的刺激，或代償地尋求更強的感覺刺激，因而較容易有意外或受傷的傾向。
3.運動技巧問題
有些孩童因為無法適當處理感覺訊息，以致對於計劃和執行新的動作以及形成目標或概念，或發展新的動作技巧有困難，這些孩童通常動作笨拙，容易發生意外。
他們常見的問題有：
精細動作技巧差，例如書寫
粗大動作技巧差，例如踢球、丟球
模仿動作困難，例如玩“請你跟我這樣做”
有平衡、順序動作、兩側協調上的困難
僅喜歡玩他熟悉的遊戲或活動，例如常將玩具排成一排鮮少有變化
僅喜歡靜態活動，例如看電視，讀書，玩電玩
這些孩童容易受挫折，而且常很固執。有些小孩可能喜歡與比他小的孩童玩，或避免玩新的遊戲活動。
4.感覺統合障礙對情緒與其他方面的影響
感覺統合障礙孩童常見有焦慮、沮喪、攻擊行為或其他行為問題。他們可能缺乏在學校學習上所需的技巧，例如動作技巧；他們可能因為動作笨拙被同伴排擠或對感覺刺激的過度反應而影響人際關係，以致自我形象差；他們通常給人“難以相處”的印象。
上述困難導致這群孩童成為易出現情緒問題、人際關係問題以及學習問題的高危險群，例如他們在交朋友或成為團體中的一員方面有困難，自我形象差，學業挫敗，而且被貼上“笨拙”“不合作”“好鬥”“具破壞性”“失控”等標籤，父母又被學校老師指責為未善盡教養之責。上述孩童可通過職能治療得到適當幫助，但通常有很多孩童被誤診或未適當處置。
臨床上，對於介入的成果的評價主要是看個案在參與學習活動、日常生活、遊戲活動時的反應模式是否令人滿意，是否有助於他的學習成長。有關感覺統合治療療效之實證研究，職能治療學者以後設分析（meta-analysis）系統性地整理分析並綜合自1970至 1990年代間文獻上有關感覺統合療效研究的結果。
歐頓巴切（Ottenbacher）以meta-analysis分析1972—1981年間發表的8篇運用感覺統合理論且研究設計算嚴謹的療效研究，結果發現平均效應值（effect size,d-index = mean difference / standard deviation）為0.79，即接受感覺統合治療的個案，比沒有接受感覺統合治療的控制組個案，在成果評量（outcome measure）的表現更佳。
在瓦格斯（Vargas）和卡米利（Camilli）的meta-analysis研究中，有個有趣的發現：即在分析的32篇研究中，若研究採用4種或更少的成果評量，且所要改善的問題只有一類，例如僅有動作能力，或僅有感覺/知覺功能，其療效的指標（效應值）通常遠比採用4種或更多的成果評量，且所要改善的問題超過一類之研究，所得到的療效為大。
感覺統合理論提供家長和老師使用不同策略處理孩童問題的基礎，臨床上看到的結果是改善了孩童的行為、能力以及態度。這絕不只因為治療師的諮詢，使家長老師的態度改變而已，孩童實質上也有進步。例如，前面所說的，對有感覺刺激反應不良之感覺調節障礙孩童而言，他可能會代償性地尋求更多感覺刺激而顯得過動。若老師家長有感覺調節障礙的觀念和知識，在孩童寫功課過程中有休息時間，讓他跑跑步、跳跳床，或嚼著口香糖寫功課，可能會改善他一大部分的問題。
通常職能治療師所發展或所使用的測驗，都是篩檢性或診斷性質，這一類測驗如前所述，在偵測個案表現上的改變上並不敏感，亦即並不利於偵測個案的進步。所以用上述的測驗評量個案的進步，就如以測量單位為尺的量器，去量個案以寸為單位的進步。
感覺統合障礙兒童所經歷的症候群極具破壞性，這些症候群影響他們的自我調節、自尊、社會參與、學校表現，以及其他功能性表現。這給兒童個人及其家庭帶來很大的衝擊，所以亟需設計嚴謹的研究來評估感覺統合治療療效。然而，對於感覺統合障礙兒童及其家庭來說，他們等不及明確的研究證據出來，他們需要支持，而且是立即的支持，以減少對兒童心理、情緒、學習、社會功能的影響以及父母的壓力。
有刪改，題圖來自網絡。
校對：華麗 雲海
排版：華麗
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