医学界内分泌频道 1周前
降糖“一哥”又添新证据！
心血管疾病是糖尿病患者常见的并发症，也是糖尿病防治工作的重点关注对象。我们不但要实施降糖、降压、调脂、抗血小板等综合干预措施降低心血管疾病的发生风险，还可选用具有心血管获益的降糖药物。
2008年，美国食品药品管理局（FDA）要求新型降糖药物开展心血管结局试验（CVOT），证明其心血管安全性方可上市[1]。这些CVOT多纳入长病程、接受多种治疗、合并心血管疾病的2型糖尿病（T2DM）患者，证实了药物对于心血管疾病的二级预防作用[2-5]。
然而，面对需要进行心血管疾病一级和二级预防、更广泛的糖尿病人群，如何才能满足治疗需求？二甲双胍这个降糖“一哥”再次进入研究者的视野。
一级预防：二甲双胍再添中国“心”证据
其实，UKPDS研究已经证实，在新诊断的2型糖尿病患者中，二甲双胍是具有“心”保护作用的降糖药物[6]。在心血管疾病一级预防方面，二甲双胍成为首个被证实具有获益的降糖药物。
而上述作用，逐渐被越来越多的研究验证。中国一项回顾性、倾向性评分配对研究比较了3,400例接受二甲双胍联合改善生活方式的T2DM患者与3,400例仅改善生活方式的T2DM患者在心血管方面的结局[7]。研究显示，二甲双胍的使用使得全因死亡、心血管疾病、冠心病、卒中的发生风险显著下降（图1）[7]。
图1 调整生活方式联合二甲双胍更显著改善心血管结局
二级预防：二甲双胍屡立战功
除了在心血管疾病的一级预防中发挥作用，二甲双胍在心血管疾病二级预防的研究中也屡立战功。
REACH研究纳入19,961例合并动脉粥样硬化的T2DM患者的回顾性分析显示，与未使用二甲双胍相比，经二甲双胍治疗后2年死亡率更低 [ HR 0.76（95% CI 0.65–0.89）; p<0.001 ] ，亚组分析结果与此一致[8]。
另一项纳入70,270例发生过急性心肌梗死的糖尿病患者的回顾性综述表明，与使用胰岛素、磺脲类或二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4抑制剂）单药治疗相比，接受二甲双胍治疗的患者经历心血管事件更少（急性心肌梗死、心力衰竭、卒中或死亡）[ HR 0.90 （95%CI 0.83-0.98）][9]。
李红主任点评
随着糖尿病治疗的进步，糖尿病急性和慢性微血管并发症比如视网膜病变在过去几十年中显著降低[10]。但不论是对于1型还是2型糖尿病患者，仍然存在心血管疾病和死亡发生风险过高而未被满足的医疗需求[10]。糖尿病的治疗策略已从以“控制血糖”为中心转向以“改善心血管和死亡结局”为中心兼顾控制血糖[10]。
也就是说，在真实世界中，我们不仅要对糖尿病患者进行心血管疾病的二级预防，同时也要针对合并心血管风险因素的糖尿病患者进行一级预防。在回顾性研究中，二甲双胍积累了心血管疾病一级预防和二级预防的证据。同时，与其它传统降糖药物相比，二甲双胍也显示出独一无二的心血管保护作用。未来，以心血管结局为终点的VA-IMPACT研究纳入合并ASCVD的糖尿病前期患者[12]，将为二甲双胍的心血管二级预防提供更多证据。
因此2020年美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊疗标准的诊疗路径建议，对于确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）及其危险因素的2型糖尿病患者，如无禁忌症，二甲双胍仍应该作为基础用药作为起始治疗，并且保留在治疗方案中[11]。
专家简介
李红 博士生导师
浙江大学医学院附属邵逸夫医院内分泌代谢科主任，糖尿病中心主任，
糖尿病足多学科联合诊治中心主任
中国医师协会内分泌代谢科医师分会常委
浙江省医学会内分泌学分会前任主任委员
浙江省医师协会内分泌代谢科医师分会会长
白求恩基金会糖尿病专业委员会副主任委员
参考文献
1. U.S. Food and Drug Administration. Available from http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/ Guidances/ucm071627.pdf).
2. Bethel, et al. Diabetes Obes Metab, 2015;17:395-402.
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