醫學界內分泌頻道 1周前
降糖“一哥”又添新證據！
心血管疾病是糖尿病患者常見的併發症，也是糖尿病防治工作的重點關注對象。我們不但要實施降糖、降壓、調脂、抗血小板等綜合干預措施降低心血管疾病的發生風險，還可選用具有心血管獲益的降糖藥物。
2008年，美國食品藥品管理局（FDA）要求新型降糖藥物開展心血管結局試驗（CVOT），證明其心血管安全性方可上市[1]。這些CVOT多納入長病程、接受多種治療、合併心血管疾病的2型糖尿病（T2DM）患者，證實了藥物對於心血管疾病的二級預防作用[2-5]。
然而，面對需要進行心血管疾病一級和二級預防、更廣泛的糖尿病人群，如何才能滿足治療需求？二甲雙胍這個降糖“一哥”再次進入研究者的視野。
一級預防：二甲雙胍再添中國“心”證據
其實，UKPDS研究已經證實，在新診斷的2型糖尿病患者中，二甲雙胍是具有“心”保護作用的降糖藥物[6]。在心血管疾病一級預防方面，二甲雙胍成為首個被證實具有獲益的降糖藥物。
而上述作用，逐漸被越來越多的研究驗證。中國一項回顧性、傾向性評分配對研究比較了3,400例接受二甲雙胍聯合改善生活方式的T2DM患者與3,400例僅改善生活方式的T2DM患者在心血管方面的結局[7]。研究顯示，二甲雙胍的使用使得全因死亡、心血管疾病、冠心病、卒中的發生風險顯著下降（圖1）[7]。
圖1 調整生活方式聯合二甲雙胍更顯著改善心血管結局
二級預防：二甲雙胍屢立戰功
除了在心血管疾病的一級預防中發揮作用，二甲雙胍在心血管疾病二級預防的研究中也屢立戰功。
REACH研究納入19,961例合併動脈粥樣硬化的T2DM患者的回顧性分析顯示，與未使用二甲雙胍相比，經二甲雙胍治療後2年死亡率更低 [ HR 0.76（95% CI 0.65–0.89）; p<0.001 ] ，亞組分析結果與此一致[8]。
另一項納入70,270例發生過急性心肌梗死的糖尿病患者的回顧性綜述表明，與使用胰島素、磺脲類或二肽基肽酶-4抑制劑（DPP-4抑制劑）單藥治療相比，接受二甲雙胍治療的患者經歷心血管事件更少（急性心肌梗死、心力衰竭、卒中或死亡）[ HR 0.90 （95%CI 0.83-0.98）][9]。
李紅主任點評
隨著糖尿病治療的進步，糖尿病急性和慢性微血管併發症比如視網膜病變在過去幾十年中顯著降低[10]。但不論是對於1型還是2型糖尿病患者，仍然存在心血管疾病和死亡發生風險過高而未被滿足的醫療需求[10]。糖尿病的治療策略已從以“控制血糖”為中心轉向以“改善心血管和死亡結局”為中心兼顧控制血糖[10]。
也就是說，在真實世界中，我們不僅要對糖尿病患者進行心血管疾病的二級預防，同時也要針對合併心血管風險因素的糖尿病患者進行一級預防。在回顧性研究中，二甲雙胍積累了心血管疾病一級預防和二級預防的證據。同時，與其它傳統降糖藥物相比，二甲雙胍也顯示出獨一無二的心血管保護作用。未來，以心血管結局為終點的VA-IMPACT研究納入合併ASCVD的糖尿病前期患者[12]，將為二甲雙胍的心血管二級預防提供更多證據。
因此2020年美國糖尿病協會（ADA）糖尿病診療標準的診療路徑建議，對於確診動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）及其危險因素的2型糖尿病患者，如無禁忌症，二甲雙胍仍應該作為基礎用藥作為起始治療，並且保留在治療方案中[11]。
專家簡介
李紅 博士生導師
浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院內分泌代謝科主任，糖尿病中心主任，
糖尿病足多學科聯合診治中心主任
中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會常委
浙江省醫學會內分泌學分會前任主任委員
浙江省醫師協會內分泌代謝科醫師分會會長
白求恩基金會糖尿病專業委員會副主任委員
參考文獻
1. U.S. Food and Drug Administration. Available from http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/ Guidances/ucm071627.pdf).
2. Bethel, et al. Diabetes Obes Metab, 2015;17:395-402.
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