New England Journal of Medicine
Escaping Pandora’s Box — Another Novel Coronavirus
David M.Morens医学博士马里兰州贝塞斯达国家过敏和传染病研究所传染病实验室（
1918年流感大流行是人类历史上夺去最多生命的事件（5000多万人死亡，比例上相当于今天的全球人口死亡2亿）。一个多世纪以来，它一直是衡量所有其他流行病和新发疾病的基准。如今由严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）引起的新型冠状病毒传染病（Covid-19）的流行范围越来越广，在我们应对这一新发传染病的同时应该回忆一下1918年流感大流行。SARS-CoV-2已在中国各地传播了至少2个月，输出到至少36个国家和地区，并且每个一代病例传染了2个以上二代病例。世界卫生组织已宣布此次疫情构成国际关注的突发公共卫生事件。如果公共卫生措施不能控制病毒传播，我们很快将目睹一场致命的全球大流行。
希腊神话中的潘多拉魔盒（实际上是一个坛子或罐子）浮现在我的脑海：众神给了潘多拉一个永远不应该打开的上锁罐子。在人类弱点的驱使下，潘多拉还是打开了它，向这个世界释放出了灾难和瘟疫。
当然，科学家告诉我们，SARS-CoV-2并不是从罐子里逃出来的：其RNA序列与在蝙蝠中悄无声息传播的病毒序列非常相似，而且流行病学信息表明，一种来自蝙蝠的病毒感染了在中国生鲜市场上出售的某种尚未确认的动物物种。我们近年来已经见过多种此类新出现的人畜共患病，包括2003年源自蝙蝠冠状病毒的SARS（之前的一种严重急性呼吸系统综合征，由一种与SARS-CoV-2有密切亲缘关系的冠状病毒引起）。它距离引起致命的全球大流行只有一线之差，当时是迅速的全球公共卫生举措和运气阻止了这一情况的发生1。如今，17年过去了，我们再一次站在悬崖边上。我们是怎么走到这一步的？接下来会发生什么？
我们必须认识到，在我们这个有着78亿人口的拥挤地球上，人类行为的改变、环境的变化和不完善的全球公共卫生机制共同作用，很容易将不为人知的动物病毒变成人类的生存威胁1-3。我们已经创造出一个以人类为主导的全球性生态系统，该生态系统成为了动物病毒出现和转换宿主的场所，其中尤其是易发生遗传错误的RNA病毒，此类病毒的高突变率数百万年来一直使其有机会在新的生态系统中转换新的宿主。人类基因组花了800万年才进化了1%。许多动物RNA病毒可以在几天内进化超过1%。因此不难理解为什么我们越来越多地见到新出现的人畜共患病毒。
事实上，千年以来，我们一直在流感大流行中观看此类戏剧性事件缓慢上演。引起流感大流行的病毒始于野生水禽病毒，之后病毒宿主转换为人类，并导致人际传播。就这样，禽类病毒变成了人类病毒。冠状病毒的出现是另外一条轨迹，但两者原理相似：SARS、中东呼吸综合征（MERS）和Covid-19看似均起源于地方性蝙蝠病毒。两种SARS病毒具有惊人的相似性，包括源自蝙蝠和感染在生鲜市场上出售的动物，因而病毒可以直接接触到人群，从而指数级地增加了转换宿主的机会。此类生鲜市场还导致了禽类流行病，这些流行病由H5N1和H7N9等适应禽类、但未造成大流行的流感病毒引起，并发生了致死的动物传人病例。因此，一个人口稠密国家的公众行为方式近年导致两种冠状病毒几乎发生全球大流行，而且在全球导致了数千例严重和致死的"禽流感"病例。
但致命病毒的出现与人类行为相关的例子并不只有这些2。HIV起源于灵长类动物，通过卡车运输路线和性行为传播到非洲各地。埃博拉病毒的起源仍不确定，但在2014年至2016年期间，由于恐惧和隐瞒、基础设施和信息系统的不足以及不安全的护理实践和丧葬习俗，该病毒在西非呈暴发性传播。引起阿根廷和玻利维亚出血热的沙粒病毒的出现与农业相关，玻利维亚修建公路的过程中促使携带病原体的啮齿动物迁移，进而导致出血热在玻利维亚各地传播。在东南亚，由于人们在有大量蝙蝠的生物多样性热点地区密集建造养猪场，因此出现了源自蝙蝠的尼帕病毒。由于国际野生动物贸易的快速发展，人类猴痘在美国出现。上世纪80年代，人类将白纹伊蚊传播到全世界；2014年和2015年，我们经历了伊蚊传播的基孔肯雅热（chikungunya）和寨卡病毒的大流行。
以前也有过与人口拥挤、人口流动和卫生条件差相关的重大流行病，但未引起全球传播，例如6世纪、14世纪和后来几个世纪的地区间鼠疫大流行；9世纪开始的流感大流行；以及18世纪末19世纪初的霍乱大流行。真正的全球大流行变得普遍（例如1889年、1918年和1957年的流感）是因为流感病毒通过铁路和轮船发生了国际传播。之后，在1968年，流感成为第一种通过航空旅行传播的大流行疾病，随后很快出现了在国际机场间传播的急性肠病毒出血性结膜炎。这些事件开启了现代流行病时代。在这个时代，世界上任何地方发生的任何疾病都可能在第二天出现在我们邻居的后院。我们之所以走到这一步，是因为人口数量、拥挤程度、人类活动、环境变化及与人类活动和创造相关的生态系统复杂性不断增加。漫画家沃尔特·凯利几十年前就说对了：“我们遇到了敌人，而敌人正是我们自己。”
防止和控制未来的疾病大流行仍然是全球优先考虑的问题4。对于Covid-19，我们是不是在重蹈1918年的覆辙？虽然我们未能“见证”1918年流感大流行的开始，但有证据提示，不论从哪里开始，流感都悄无声息地传播到了世界各地，它所导致的大多数病例为轻症病例，但也导致了0.5%~1%或更高的死亡率；因为与之不相关的呼吸道疾病的背景死亡率高，因此0.5%~1%的死亡率在最初是无法被发现的。之后，流感在几乎所有城市的中心区同时突然暴发，就这样经过长时间的隐匿传播后令人震惊地登场了。我们现在认识到，Covid-19出现后，在早期表现为病例总数的不断增加和地理范围的不断扩大，这两种呼吸道疾病的出现有惊人的相似之处。与1918年流感大流行一样，Covid-19同样是通过呼吸道传播，将感染传播给他人的症状发生前或无症状感染者比例同样不明，而且同样具有高病死率5。
我们正在迅速采取公共卫生措施，防止新出现的疾病发生大流行，措施包括隔离患者和接触者以防止二代传播。但这些措施足够吗？大多数专家认为，将这些措施放在1918年是无法防止那场流感大流行的。事实上，在过去的一个世纪，我们从未能在社区层面完全防止流感传播，即使接种疫苗和使用抗病毒药也未能成功。问题在于，大多数流感病例要么是无症状、有亚症状、未被诊断，要么在症状出现时已发生传播。面对SARS-CoV-2这一潜伏期和由一人传至另一人的间隔时间更长，而隐性病例与显性病例比例尚未确定，无症状患者传播比例也未知的病毒，我们可以做得更好吗？这个问题的答案至关重要，因为如果没有能力防止其传播，我们将越过再无可能阻止其发生大流行的门槛。而且当我们知道所处的境况时，可能已经太迟了。
如果运气好，公共卫生控制措施有可能将恶魔锁回罐子里。如果公共卫生措施失败，我们将面临着与一个世纪前的流感大流行同样严峻或者很可能更为严峻的挑战。正如已故诺贝尔奖得主乔舒亚·莱德伯格对新发传染病的著名哀叹，“这是我们智慧与病毒基因的较量。”此时此刻，病毒基因比我们聪明，它正通过适应（从而获得对人类的感染能力）和有时通过隐匿传播的方式取胜，而且尚未亮出所有秘密武器。但我们正努力追赶。当我们努力前行时，赫西俄德（译者注：古希腊诗人）版本的潘多拉神话应该可以给我们信心。在这版神话中，潘多拉成功地阻止了魔盒中一件东西的逃脱：“只有希望留了下来……希望仍然留在了瓶口下，没有飞走。”
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