一、“两病”：高血压、糖尿病
常见病、高发症，庞大的群体
全国
高血压患者 2.7亿人
糖尿病患者 9700万人
廊坊市
高血压患者 92万人，其中规范管理人数 50万人。
糖尿病患者 37万人，其中规范管理人数 18万人。
银发浪潮（老龄化社会）到来，快速增长趋势。
二、“两病”政策依据
1、2019年3月15日，李克强总理《政府工作报告》：要将高血压、糖尿病等慢性病用药纳入医保。
2、2019年9月16日，四部委《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》（医保发[2019]54号）。
3、2019年11月19日，四部门《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施意见》（冀医保字[2019]52号）。
三、保障对象
参加我市城乡居民基本医疗保险，经规范诊断确诊为“两病”，确需采取药物治疗但未达到我市基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定标准的患者。
已通过居民医保“两病”门诊特殊疾病鉴定的人员，按相关政策享受门诊特殊疾病待遇，停止“两病”门诊待遇；转入职工医保、断保和死亡的，停止享受待遇。
四、保障水平
（一）不设起付线。
（二）报销比例。参保的“两病”人员门诊政策范围内药品费用报销比例为50%。
（三）支付限额。一个参保年度内，参保的“两病”人员门诊药品费用支付限额高血压为225元/人，糖尿病为375元/人。同时患高血压、糖尿病的，分别享受相应待遇。
五、就医规定
1、定点就医：参保人员必须在参保地自己选定1家二级及以下定点公立医疗机构（不含村卫生室、社区卫生服务站、诊所，以下简称定点医疗机构）就医。
原则上将“两病”认定医院作为个人选定医院，年度内不再变换。在非选定的定点医院发生的“两病”费用不予报销。
2、用药管理：“两病”门诊用药执行省统一规定的药品目录，目录外药品费用不予支付。
首批“两病”门诊用药目录
序号
药品通用名
规格
中选企业
1
卡托普利片
25mg
石药集团
2
缬沙坦胶囊
80mg
昆山永信药业
3
酒石酸美托洛尔片
25mg
以岭药业
4
尼莫地平片
30mg
湖南百草药业
5
硝苯地平片
10mg
鲁西药业
6
尼群地平片
10mg
石药集团
7
氢氯噻嗪片
25mg
河北东风药业
8
复方利血平片
复方
石药集团
9
盐酸二甲双胍片
0.5mg
石药集团
10
格列本脲片
2.5mg
新乡长乐制药
11
格列吡嗪片
5mg
石家庄华新药业
12
格列美脲片
1mg
北陆药业
格列美脲片
2mg
北陆药业
13
阿卡波糖片
50mg
华东制药
3、处方管理。
实行门诊用药长期处方制度，根据患者需求，参保“两病”患者，最多可开具3个月的相关药品。超量开药和重复开药不予费用不予支付。
4、结算管理。 “两病”人员须持社保卡，在定点医疗机构发生的“两病”门诊药品费用实行即时结算，患者只需支付个人负担的药品费用。
六、“两病”认定
1、认定机构：“两病”人员的认定由二级及以下定点公立医疗机构（不含村卫生室、社区服务站、诊所，以下简称医疗机构）负责。二级医疗机构同时负责对一级医疗机构“两病”认定结果进行抽查。
“两病”认定工作实行首席医师终身负责制。医疗机构推荐有执业医师资格的医师，作为医疗机构“两病”认定首席医师，经县（市、区）医保部门审核确定后，报市医保部门备案并统一颁发聘书。首席认定医师要依据认定标准认真履职，对认定结果终身负责。一级医疗机构推荐1-2名“两病”认定医师，二级医疗机构推荐2-4名“两病”认定医师。
3、认定程序：
参保居民持本人社会保障卡、住院病历复印件（病历中明确有高血压、糖尿病诊断的），可到参保地医疗机构进行申报，直接认定；没有住院病历的参保居民，持本人社会保障卡，到参保地医疗机构按照省规定的诊断标准和流程进行认定。对符合“两病”认定标准的，认定医师填写《廊坊市城乡居民高血压糖尿病患者认定表》，并由医疗机构工作人员录入医保系统。“两病”人员自被标识起，享受门诊保障待遇。
医疗机构每月5日前将上月“两病”认定情况汇总报各县经办机构。
4、高血压诊断标准：
依据《国家基层高血压防治管理指南》，首诊发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，4周内复查2次，非同日3次测量均达到上述诊断界值，即可确诊。非同日3次测量要求每次重复测量血压3次，每次间隔1-2分钟，取后2次中收缩压较低的测量结果。若首诊收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，无明显症状者，排除其他可能的诱因，并安静休息后复测仍达此标准，即可确诊。既往有高血压史，目前仍在使用降压药物，血压虽低于140/90mmHg，仍应诊断为高血压。
5、糖尿病诊断标准：
依据《国家基层糖尿病防治管理指南》，具有典型糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多食、不明原因的体重下降）且随机静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L或空腹（至少8h没有进食热量）静脉血浆葡萄糖≥7.0mmol/L或口服葡萄糖耐量实验（OGTT）2h血浆葡萄糖≥11.1mmol/L，即可确诊。无典型糖尿病症状，需改日复查空腹静脉血浆葡萄糖或葡萄糖负荷后2h血浆葡萄糖以确认。急性感染、创伤或其他应激情况下出现暂时性血糖升高，须在应激消除后复查，重新评定糖代谢状态。
七、“两病”工作监管
1、 严格执行认定标准，“两病”认定纳入定点协议管理。
2、医保部门对“两病”门诊药品进销纳入必查范围。
3、将医疗机构和医务人员欺诈骗保行为纳入必查范围。
▲“两病”人员住院费用按照住院报销政策执行。不能同时报销“两病”费用。不能重复享受待遇。
八、下一步工作
1、做好定点医疗机构确认、识别工作；
2、做好认定医师审核、确认和上报工作；
3、做好定点单位培训工作；
4、做好“两病”政策宣传工作；
5、做好资料的印制、发放工作；
6、做好监管工作。
八、“两病”保障意义
两病门诊用药保障机制看似是一项“小政策”，实际上是“小切口、大改革”，是疾病的系统管理和医保政策的融合，是从“两病”门诊用药入手实行的综合治理措施，起到减负、预防、健康管理、优化价格等作用，同时也能促进分级诊疗和全科医生制度建设，实现医保支付政策和医疗服务、卫生管理的制度性的协同促进。由此将给老百姓带来很多好处，减轻长期慢性病患者的用药负担，也促进健康管理，是具有战略眼光的制度性安排。各县（市、区）高度重视，加快部署，确保两病政策落实。
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