一、“兩病”：高血壓、糖尿病
常見病、高發症，龐大的群體
全國
高血壓患者 2.7億人
糖尿病患者 9700萬人
廊坊市
高血壓患者 92萬人，其中規範管理人數 50萬人。
糖尿病患者 37萬人，其中規範管理人數 18萬人。
銀髮浪潮（老齡化社會）到來，快速增長趨勢。
二、“兩病”政策依據
1、2019年3月15日，李克強總理《政府工作報告》：要將高血壓、糖尿病等慢性病用藥納入醫保。
2、2019年9月16日，四部委《關於完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導意見》（醫保發[2019]54號）。
3、2019年11月19日，四部門《關於完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的實施意見》（冀醫保字[2019]52號）。
三、保障對象
參加我市城鄉居民基本醫療保險，經規範診斷確診為“兩病”，確需採取藥物治療但未達到我市基本醫療保險門診特殊疾病鑑定標準的患者。
已通過居民醫保“兩病”門診特殊疾病鑑定的人員，按相關政策享受門診特殊疾病待遇，停止“兩病”門診待遇；轉入職工醫保、斷保和死亡的，停止享受待遇。
四、保障水平
（一）不設起付線。
（二）報銷比例。參保的“兩病”人員門診政策範圍內藥品費用報銷比例為50%。
（三）支付限額。一個參保年度內，參保的“兩病”人員門診藥品費用支付限額高血壓為225元/人，糖尿病為375元/人。同時患高血壓、糖尿病的，分別享受相應待遇。
五、就醫規定
1、定點就醫：參保人員必須在參保地自己選定1家二級及以下定點公立醫療機構（不含村衛生室、社區衛生服務站、診所，以下簡稱定點醫療機構）就醫。
原則上將“兩病”認定醫院作為個人選定醫院，年度內不再變換。在非選定的定點醫院發生的“兩病”費用不予報銷。
2、用藥管理：“兩病”門診用藥執行省統一規定的藥品目錄，目錄外藥品費用不予支付。
首批“兩病”門診用藥目錄
序號
藥品通用名
規格
中選企業
1
卡託普利片
25mg
石藥集團
2
纈沙坦膠囊
80mg
崑山永信藥業
3
酒石酸美託洛爾片
25mg
以嶺藥業
4
尼莫地平片
30mg
湖南百草藥業
5
硝苯地平片
10mg
魯西藥業
6
尼群地平片
10mg
石藥集團
7
氫氯噻嗪片
25mg
河北東風藥業
8
複方利血平片
複方
石藥集團
9
鹽酸二甲雙胍片
0.5mg
石藥集團
10
格列本脲片
2.5mg
新鄉長樂製藥
11
格列吡嗪片
5mg
石家莊華新藥業
12
格列美脲片
1mg
北陸藥業
格列美脲片
2mg
北陸藥業
13
阿卡波糖片
50mg
華東製藥
3、處方管理。
實行門診用藥長期處方制度，根據患者需求，參保“兩病”患者，最多可開具3個月的相關藥品。超量開藥和重複開藥不予費用不予支付。
4、結算管理。 “兩病”人員須持社保卡，在定點醫療機構發生的“兩病”門診藥品費用實行即時結算，患者只需支付個人負擔的藥品費用。
六、“兩病”認定
1、認定機構：“兩病”人員的認定由二級及以下定點公立醫療機構（不含村衛生室、社區服務站、診所，以下簡稱醫療機構）負責。二級醫療機構同時負責對一級醫療機構“兩病”認定結果進行抽查。
“兩病”認定工作實行首席醫師終身負責制。醫療機構推薦有執業醫師資格的醫師，作為醫療機構“兩病”認定首席醫師，經縣（市、區）醫保部門審核確定後，報市醫保部門備案並統一頒發聘書。首席認定醫師要依據認定標準認真履職，對認定結果終身負責。一級醫療機構推薦1-2名“兩病”認定醫師，二級醫療機構推薦2-4名“兩病”認定醫師。
3、認定程序：
參保居民持本人社會保障卡、住院病歷複印件（病歷中明確有高血壓、糖尿病診斷的），可到參保地醫療機構進行申報，直接認定；沒有住院病歷的參保居民，持本人社會保障卡，到參保地醫療機構按照省規定的診斷標準和流程進行認定。對符合“兩病”認定標準的，認定醫師填寫《廊坊市城鄉居民高血壓糖尿病患者認定表》，並由醫療機構工作人員錄入醫保系統。“兩病”人員自被標識起，享受門診保障待遇。
醫療機構每月5日前將上月“兩病”認定情況彙總報各縣經辦機構。
4、高血壓診斷標準：
依據《國家基層高血壓防治管理指南》，首診發現收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，4周內複查2次，非同日3次測量均達到上述診斷界值，即可確診。非同日3次測量要求每次重複測量血壓3次，每次間隔1-2分鐘，取後2次中收縮壓較低的測量結果。若首診收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg，無明顯症狀者，排除其他可能的誘因，並安靜休息後複測仍達此標準，即可確診。既往有高血壓史，目前仍在使用降壓藥物，血壓雖低於140/90mmHg，仍應診斷為高血壓。
5、糖尿病診斷標準：
依據《國家基層糖尿病防治管理指南》，具有典型糖尿病症狀（煩渴多飲、多尿、多食、不明原因的體重下降）且隨機靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L或空腹（至少8h沒有進食熱量）靜脈血漿葡萄糖≥7.0mmol/L或口服葡萄糖耐量實驗（OGTT）2h血漿葡萄糖≥11.1mmol/L，即可確診。無典型糖尿病症狀，需改日複查空腹靜脈血漿葡萄糖或葡萄糖負荷後2h血漿葡萄糖以確認。急性感染、創傷或其他應激情況下出現暫時性血糖升高，須在應激消除後複查，重新評定糖代謝狀態。
七、“兩病”工作監管
1、 嚴格執行認定標準，“兩病”認定納入定點協議管理。
2、醫保部門對“兩病”門診藥品進銷納入必查範圍。
3、將醫療機構和醫務人員欺詐騙保行為納入必查範圍。
▲“兩病”人員住院費用按照住院報銷政策執行。不能同時報銷“兩病”費用。不能重複享受待遇。
八、下一步工作
1、做好定點醫療機構確認、識別工作；
2、做好認定醫師審核、確認和上報工作；
3、做好定點單位培訓工作；
4、做好“兩病”政策宣傳工作；
5、做好資料的印製、發放工作；
6、做好監管工作。
八、“兩病”保障意義
兩病門診用藥保障機制看似是一項“小政策”，實際上是“小切口、大改革”，是疾病的系統管理和醫保政策的融合，是從“兩病”門診用藥入手實行的綜合治理措施，起到減負、預防、健康管理、優化價格等作用，同時也能促進分級診療和全科醫生制度建設，實現醫保支付政策和醫療服務、衛生管理的制度性的協同促進。由此將給老百姓帶來很多好處，減輕長期慢性病患者的用藥負擔，也促進健康管理，是具有戰略眼光的制度性安排。各縣（市、區）高度重視，加快部署，確保兩病政策落實。
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