新型冠狀病毒（2019-nCov）感染的肺炎疫情持續，抗艾滋病藥物洛匹那韋利托那韋片（商品名克力芝）突然火了，一度登上了微博熱搜榜：“金銀潭副院長黃朝林感染病毒後以身試藥”，“各地艾滋病感染者將多餘的克力芝贈給武漢新冠肺炎患者”，“有患者不惜以4000元/盒的高價購入後自行服用”，等等。
2020年2月18日，國家衛健委和國家中醫藥管理局聯合發佈的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》中提到，可使用洛匹那韋利托那韋治療，頓時讓這種已經問世多年的抗病毒藥物炙手可熱。
這不，我們血管外科醫藥聯合門診就來了這樣一位患者：鄭先生，56歲，診斷下肢深靜脈血栓、肺栓塞，年前住院期間行介入術，出院後長期口服利伐沙班20 mg qd po抗凝治療。
疫情期間，鄭先生前來配藥，跟我們提出了這樣的疑問：醫生啊，網上都在傳那個抗艾滋病的藥可以治療新冠肺炎，你看我自己體質也不好，要不您給我開點藥，我先吃起來預防預防吧？還有我在吃利伐沙班，您不是說這種藥比華法林好，相互作用少，那我再吃點抗病毒藥沒關係吧？
關於這兩個問題就由我們藥師來一一作答：
1. 新型肺炎來了，克力芝有必要囤麼？
首先我們需要了解的是，克力芝的前世今生。目前針對新型冠狀病毒肺炎的推薦用西藥主要為干擾素霧化吸入、洛匹那韋利托那韋口服，其次為奧司他韋、阿比多爾等等。其中，洛匹那韋利托那韋就是我們今天的主角——克力芝。
洛匹那韋利托那韋其實並不是針對2019-nCov研發的新藥，它早就被用於抗擊“非典”的治療，但當時治療效果並未被進一步試驗確認。克力芝屬於抗逆轉錄病毒（Antiretroviral , ARV）藥物，能強效抑制病毒複製，如今在中國，克力芝是中國《國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊》中二線方案的首選蛋白酶抑制劑。
那麼，發熱患者是否都能服用該藥？免疫力低下的人是否需要預防性服用該藥？答案顯然都是否定的！
目前的體外研究表明，洛匹那韋利托那韋能夠抑制中東呼吸綜合症冠狀病毒（MERS-CoV）以及重症急性呼吸綜合徵冠狀病毒（SARS-CoV）的複製而發揮抗病毒作用。但目前它對2019-nCov是否具有明確療效尚缺乏臨床證據，有待後續研究予以證實。
事實上近期，復旦大學附屬中山醫院感染病科主任胡必傑也提出：早期使用過的抗艾滋病類藥物洛匹那韋利托那韋片，有些患者會出現腹瀉等副作用，階段性總結顯示，其對抗病毒的臨床效果不明顯，目前已經不再推薦使用。
綜上，發熱患者斷不能隨意服用該藥，而需要根據醫師的診斷來決定是否使用；即便需要使用，也必須在醫生的指導下謹慎使用。另外，沒有生病跡象的人更不能輕易嘗試這款藥物，即便預防性使用，也都有一定的副作用！
2. 新型口服抗凝藥 vs. 抗病毒藥，有相互作用麼？
新型口服抗凝藥（novel oral anticoagulants, NOACs）利伐沙班已廣泛用於靜脈血栓栓塞性疾病的預防與治療，以及非瓣膜性房顫的卒中預防。
其相較傳統維生素K拮抗劑華法林的優勢相信大家都不陌生了：抗凝作用可預測性好、治療窗寬、與藥物和食物相互作用少、無需進行常規凝血監測，因此目前越來越受臨床青睞。
那是否這就代表明利伐沙班沒有藥物相互作用呢？答案當然也是否定的！事實上，他和我們前陣子的“香餑餑”—克力芝就有著不可忽略的相互作用！
幾乎所有的NOACs均由P-糖蛋白（P-glycoprotein, P-gp）轉運，其中大多數還通過細胞色素P450（Cytochrome P-450, CYP450）酶代謝。而大多數ARV類藥物也可不同程度地影響CYP450和P-gp活性。
因此，NOACs與ARV藥物存在著潛在的藥物相互作用：ARV藥物可能通過影響P-gp和CYP450活性來增強或降低NOACs的抗凝作用。而事實上，在同時服用ARV藥物和利伐沙班中已經分別發現了1個體外相互作用研究和1個潛在藥物相互作用的病例報告，而這份體外相互作用研究的主角正是利伐沙班與克力芝的成分藥物之一：利托那韋，體外細胞實驗發現利托那韋可增加利伐沙班暴露量2.6倍。
讓我們再來看看說明書：克力芝說明書中提到，由於洛匹那韋利托那韋對CYP3A和P-gp有抑制作用，合併使用可使利伐沙班暴露量增加，從而增加出血的風險；同樣地，利伐沙班說明書中也提及，將利伐沙班與利托那韋聯用時，藥效顯著提高，可能導致出血風險升高，不建議將利伐沙班與ARV藥物聯用。
因此，利伐沙班藥物相互作用少並不等於沒有，患者在服用同時仍然需要慎重加用其他藥物，避免不良反應的發生。
3. 最後，藥師給您提幾點小建議：
克力芝在新型冠狀病毒性肺炎治療中的作用的證據非常有限，不是所有患者都適合使用；更加不能被誇大其詞的宣傳矇蔽了雙眼，盲目囤藥，自行服用。
新型口服抗凝藥利伐沙班藥物相互作用少，但絕不代表沒有。利伐沙班聯用克力芝，可顯著提高前者藥效，增加出血風險。規律服用利伐沙班的患者切不可隨意加用克力芝等ARV類抗病毒藥物。
目前NOACs在國內尚缺乏有效的拮抗劑及監測指標，建議在此情況下，對需要聯用ARV類藥物治療的患者如需抗凝，儘量使用華法林。由於華法林可通過監測國際化標準比值（INR）進行劑量調整，因此與ARV藥物聯用時相對安全。
參考文獻：
1. 新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）. 國家衛生健康委辦公廳,國家中醫藥管理局辦公室. 2020.2.18
2. 國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊. 中國疾病預防控制中心性病艾滋病預防控制中心. 2016.12.
3. 藥品說明書-克力芝（洛匹那韋利托那韋片）, 艾伯維.
4. 藥品說明書-拜瑞妥（利伐沙班）, Bayer AG.
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