導語：冠脈CTA是最常用的冠心病無創評估方法，但每次患者做完冠脈CTA大家最關注的總是這支血管狹窄多少、那支血管狹窄多少，其它有用的信息容易被忽略。這期來看看冠脈CTA上能獲取哪些斑塊的信息。
狹窄百分比是冠脈CTA上最受重視的信息，在臨床無法除外冠心病時冠脈CTA的狹窄百分比可以幫助排除病情穩定、冠心病可能性不高的患者。但ACS的主要病因是斑塊破裂、糜爛而不是固定狹窄，根據屍檢的結果，大部分冠心病猝死患者的靶血管狹窄程度為40%-69%，嚴重狹窄反而不常見。原因一方面是大斑塊不一定是不穩定斑塊，另一方面長期存在嚴重狹窄反而不容易在突然缺血時觸發致命性心律失常。
圖1 冠心病猝死患者的靶血管狹窄分佈情況
斑塊特點決定了斑塊的穩定性。在病理學上看，不穩定斑塊往往有大的壞死核心與薄弱的纖維帽。CT的分辨率遠遜於IVUS與OCT，因此決定了CT無法觀察纖維帽，只能觀察核的大小與成分。CT上不穩定斑塊的形態特徵有以下四點：正性重塑、低衰減、點狀鈣化與餐巾環徵。一般冠脈CTA報告並不會涉及這些，因此心血管醫生需要自己去發現。
正性重塑
圖2 上圖為正性重塑，下圖為負性重塑
圖3 正性重塑CT表現
正性重塑是血管對動脈粥樣硬化斑塊增大的代償反應，CT上表現為病變部位的血管面積大於病變兩端的參考血管面積，病理學上表現為富集巨噬細胞的大壞死核。CT上一般使用面積之比≥1.1定義正性重塑，也一些研究者使用其它定義。儘管正性重塑與負性重塑的斑塊大小差異很大，但在造影與CT上狹窄程度可以相同。有多項研究證實正性重塑與未來ACS風險升高相關。
低衰減
圖4 低衰減斑塊CT表現
斑塊的成分可以通過CT值來體現，鈣化成分CT值最高，其次是纖維成分，脂質成分CT值最低。低衰減斑塊是指CT值最低、最容易破裂的脂質成分斑塊，一般研究中定義為＜30HU。但由於斑塊CT值受到造影劑、斑塊體積、層厚、球管電壓等多種因素影響，再加上脂質斑塊與纖維斑塊的CT值存在重疊，單純使用CT值區分存在困難，因此目前的研究中主要依靠特殊程序來識別哪些斑塊是低衰減斑塊。
圖5 程序自動識別低衰減斑塊
Circulation上剛剛發表的SCOT-HEART研究事後分析為我們展示了低衰減斑塊對於未來心血管事件的預測作用。1769名患者在隨訪4.7年後發現，使用4%作為低衰減斑塊負荷的界值對未來心梗事件有極強的預測作用，＞4%患者的心梗風險是≤4%患者的接近5倍，預測效果獨立於心血管危險因素、鈣化積分與狹窄百分比。
圖6 低衰減斑塊負荷用4%為界值的預測效果
點狀鈣化
鈣化積分是常用的心血管風險評估方法，鈣化積分（體積×密度）與心血管風險正相關，但在體積相似的情況下鈣化密度卻與心血管風險負相關，說明鈣化與斑塊穩定性的關係比較複雜。在輕微鈣化中，斑塊破裂的風險增加；而鈣化到達一定程度後，反而會使斑塊更穩定。他汀減少心血管事件的其中一個原因就是促進鈣化。
圖7 鈣化程度與事件風險
圖8 點狀鈣化CT表現
點狀鈣化在CT上表現為密度＞130HU、直徑＜3mm的斑塊內鈣化，但鈣化需要達到0.5mm以上才能在CT上顯示，因此CT會遺漏大約三分之二的點狀鈣化。點狀鈣化是鈣化的初始狀態，而鈣化是局部炎症的後果之一，因此點狀鈣化提示病變存在活動性炎症。局部炎症加上小鈣化斑對纖維帽的機械刺激，使得點狀鈣化斑塊容易破裂。
餐巾環徵
圖9 餐巾環與餐巾環徵
圖10 餐巾環徵與對應病理切片
餐巾環徵是指在低密度斑塊周圍圍繞著一圈高密度環，環的密度大於內核但＜130HU（達不到鈣化）。產生餐巾環徵的原因是斑塊的壞死核比較大，可以在CT的冠脈橫截面上顯示出來，環是斑塊中的纖維成分。餐巾環徵（+）時斑塊的橫截面積可以達到餐巾環徵（-）的2倍以上（1.10mm2 vs 0.46mm2），相對應的是一些研究認為斑塊橫截面積＞1mm2時容易破裂。
結合運用
將幾種不穩定斑塊的特徵結合起來可以更好預測未來ACS風險。在另一項SCOT-HEART研究的事後分析中將正性重塑與低衰減斑塊結合，只要符合其中一個特點就定義為不良斑塊，發現存在不良斑塊的患者出現心肌梗死的風險是無不良斑塊患者的3倍，與是否存在＞70%的狹窄一起使用預測效果更強。
圖11 SCOT-HEART研究中不良斑塊、狹窄程度對心肌梗死的影響
在PROMISE研究的事後分析中將高危斑塊定義為符合正性重塑、低衰減、餐巾環徵至少一種特徵，存在高危斑塊的患者發生MACE的風險是無高危斑塊患者的2.73倍，獨立於危險因素及狹窄百分比。
圖12 PROMISE研究中高危斑塊對MACE的影響
高危斑塊的思考
儘管目前發現了高危斑塊存在影像學特徵，但仍存在一些疑問。
首先，預測敏感性與特異性不高。儘管研究發現高危斑塊增加心血管事件風險，但存在高危斑塊的患者事件絕對風險並不高，幾年的隨訪中90%以上的高危斑塊患者並未發生事件。另一方面，發生事件的患者有一半不存在高危斑塊。
其次，斑塊破裂究竟有多大意義。大約有13%-31%的非心臟原因死亡的患者屍檢可以發現無症狀斑塊破裂，狹窄>50%的病變有超過70%先前出現過無症狀破裂，因此斑塊破裂並不一定導致事件。
最後，來自FFR的挑戰。FFR已經在多個研究中證實可以預測並指導介入治療，有研究發現高危斑塊與FFR減低相關，因此高危斑塊有可能通過阻塞血流影響預後而不是斑塊破裂。
總結
瞭解高危斑塊的CT特徵可以幫助我們從冠脈CTA上獲取更多信息。高危斑塊並不一定單純意味著這個病變未來事件風險高，同時也提示患者整體心血管事件風險高。對於存在高危斑塊的患者目前沒有證據證明需要預防性介入治療，但可以考慮加強藥物治療。期待未來結合影像學、功能學以及生物標誌物的綜合評分方法，可以幫助我們更好的篩查出高危病變，預測心臟事件及指導治療策略的選擇。
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