“看病免費”是一種現代福利制度的信仰，但是溢美之下的真相，似乎不那麼美好。

據外媒3月12日新聞報道，目前意大利因新冠病毒爆發，面臨醫療資源嚴重匱乏的困境，患者生死可能難受自主意願控制，醫生被迫放棄治療老人。

許多醫院已經無處安置感染病人，只能搭建起臨時帳篷醫院和集裝箱病房。意大利引以為豪的福利醫療體系都讓人意外地“閃崩”了。

這不僅是處置失誤的結果，而是醫療福利制度的體制性問題。

“免費看病”的光環到底遮掩了怎樣的真相？如何製造“免費”的幻覺？福利醫療的真實成本和代價如何？這是本文探討的問題。

“優等生”的實質

如果不是這次新冠疫情，意大利聞名遐邇的醫療福利制度不會被如此質疑。因為意大利的醫療體系在任何國際專業榜單上，都屬於優等生。

“2019彭博健康國家指數”覆蓋169個國家和地區，該指數考慮預期壽命、環境因素（清潔用水、衛生設施等）、肥胖概率等變量，意大利排名第二。

▲2019彭博健康國家指數，意大利排名第二（圖/網絡）

2017年世界衛生組織（WHO）在《World Health Report》報告中從“醫療水平”，“接受醫療服務的難度”，“醫藥費負擔公平性”等方面對世界各國的醫療體系進行了綜合比較，意大利排名第七。

更專業的評價來自英國權威醫學刊物《柳葉刀》的2016年全球疾病負擔研究。這項研究以全球195個國家和地區為對象，針對32項評估指標計算出具體醫療質量和可及性指數（HAQ）。HAQ的評價系統複雜得讓人望而生畏，意大利排名第九，歐盟大國的德、法都沒有排進前十。

意大利的福利醫療體系一直是模範生，是解決“看病免費”的醫療福利榜樣。覆蓋全體居民，診費、手術費全免，大部分處方藥有很大的折扣，個人和家庭人均承擔醫療費用比例僅23%——這個比例高於歐盟平均的17%，但是已經足夠好了。

▲意大利總理朱塞佩·孔特宣佈意大利全國封城（圖/網絡）

世界領先、各國表率的光環令人敬仰，但警報卻在意大利國內率先響起了。這次疫情重災區的倫巴第大區公立醫院，靜脈造影檢查等待時間為98天，私立醫院為4天。

急救系統的問題暴露得更早，也更為嚴重。

意大利衛生部的調查數據顯示，2003至2013年期間，意大利醫療系統有20%的急救中心因設備老化、醫護人員短缺被迫關閉。2015年，因政府再次大幅度削減醫療財政預算，造成了醫療系統28%的急救中心無法正常運轉。

因此，疫情來襲，意大利政府早在1月30日就匆忙宣佈暫停中意兩國直航。當時我國輿論反響還挺負面的，其實意大利政府很清楚自己的醫療家底。

3月初從封城升級為封國，政府一吹哨，國民就慌了。

因為意大利人自己知道，是在怎樣一條金玉其外、敗絮其內的破船上。

“免費”的代價

意大利政府承擔77%的國民醫療支出，製造了免費的幻覺。

但其實，政府又不能創造財富，“羊毛出在羊身上”。四十多年來，隨著意大利福利體系的“健全”，政府財政收入佔GDP份額從七十年代的25%左右，上升至40%左右。錢不夠，大幅通脹在前，大舉借債在後。

“里拉時代”，意大利的國債年利率可以高達15%，堪稱發達國家的奇葩。政府國債搞得像高利貸一般，是因為通脹率太高了，利率和通脹速度賽跑，就跑出了這麼個高利貸水平。

進入歐元時代，隨便印鈔路徑被堵死了，於是擴大政府債就成了救命稻草。在過去十年中，意大利的公共債務增長了近40％，去年達到約2.32萬億歐元，這相當於該國年經濟產出的132％。

這個負債水平和當年“爆雷”的希臘有得一比，只不過意大利家大業大，經濟體量接近希臘的十倍，所以騰挪空間較大。

意大利的醫療總支出佔GDP10%左右，也就意味著政府負擔部分佔GDP的7.5%以上，要佔到政府財政收入的五分之一左右。

很多國人其實是知道這種政府搞高福利在經濟和財政上的嚴重後果，但是“免費醫療”看上去太誘人了，明知是飲鴆止渴也想要。

那麼，不妨比較一下發達國家中的醫療福利“差生”——美國。

政府效率優於市場？

美國的醫療福利體系在發達國家中一直屬於“壞榜樣”，奧巴馬醫改就是以歐盟福利醫療體系為藍本，徹底改變美國醫療體系的格局。

幾乎所有國際排名中，美國都排在三四十位。可是，這與一個顯著的事實完全不符，那就是美國的醫療科技水平被公認為最發達。

這一矛盾可以從經濟上解釋。

美國的醫療支出佔GDP接近20%——接近歐盟平均水平的兩倍，全球最高。2018年美國各級政府的醫療福利支出為1.6萬億美元，佔這一年的GDP7.8%，實際上與意大利的水平相當。

那麼，美國只要像歐盟福利制國家一樣，把醫療體系中的市場化部分取消或者高度限制在較低水平，它也可以宣佈建成了“全民免費”的福利醫療體系。只要大眾有足夠的耐心花幾十天去等待一個簡單的檢查。

這就是政府主導的福利制醫療體系的真相，這套體系

這種限制是很有技巧的。三級甚至四級診療體系中，首先家庭醫生或社區中心的基層機構先進行一輪篩選，大部分病患被打發回家。少數進入醫療體系後，再根據不同情況進行分級，進入一個排隊系統。

排隊系統的作用，是讓整個醫療體系的運作慢下來，這樣整個系統的成本就會被壓縮。

這些“降速”手段都是在合理分配資源的名義下進行的，直到大眾發現等待的時間長到不合理時，這套體系已經十分穩固，沒有留給大眾多少選擇。

加拿大的做法是索性禁止商業化的私立醫療機構存在，大眾沒有其他任何選擇。意大利沒有那樣嚴格的禁令，但是商業化的私立醫療機構也很難和政府福利系統正常競爭——因為政府的財政補貼之下，名義價格降到了實際成本以內，商業機構是無法承受的。

因此，正規的商業性醫療機構不得不轉向小眾市場，高端路線最為常見。

很多人痛恨這類高端商業醫療機構的存在，認為它們對政府公立醫療機構的競爭抬高了醫療價格，事實恰恰相反，他們是為了避免和公立醫療系統競爭，才走了高端路線。

因此，普通大眾發現福利醫療的等待週期過長時，也很難轉向商業醫療機構。這就造成了印度的“醫療旅遊”發達，來自英國和其他歐洲發達國家的病人，跑到千里之外的印度私立醫院尋求醫療，這是絕大的諷刺。

“花別人的錢”是幻想

政府運作公立醫療體系，本質上與行政性壟斷企業的行為邏輯完全一致，用行政手段和補貼價格維持壟斷地位。

只不過壟斷企業造成的社會成本直接反映在價格中的壟斷利潤，而福利制醫療體系造成的社會成本更為隱蔽——供應不充分導致“客戶”付出高昂的時間成本和機會成本。

沒有競爭也就意味著缺乏改善，禁止盈利性商業醫療機構的加拿大的醫療等待時間更為誇張。加拿大病人面見專科醫生輪候時間，從1993年的9.3週上升到2016年的20周。

那麼，付出如此沉重的時間成本後，經濟上是否真的划算呢？很不見得。

加拿大統計局、加拿大健康信息研究所的數據顯示：單身人士平均要為公共醫療系統支付3780加元（約合人民幣18916元），如其孤獨終老，從18歲開始報稅，活到88歲去世，其一生為醫療服務系統支付264600加元（約合人民幣1324164元）。

而癌症患者每年平均治療費用不過是33000加元（約合人民幣165145元），也就是說，納稅人患癌症，8年才花得完自己上繳的醫療保險資金。

這一經濟核算結果並不難理解。公立醫療系統的“免費”只是名義價格低，實際成本支出並不低。降低名義價格的手段就是財政轉移支付，財政轉移支付的來源就是稅收。

相比市場交易，中間環節更多，每個環節都要進行核算、監督。相比企業的經營流程，政府要曲折得多，沒有理由認為會更省錢——企業無非比政府的非盈利性質多了一部分利潤，但是政府的行政成本肯定高於企業，很難得出公立體系比市場體系更省錢的普遍結論。

而且，利潤是激勵機制，既激勵了企業內部的效率提升，又釋放了吸引投資、增加競爭的信號。取消了利潤，也就意味著效率提升失去了動力。

大部分人都能理解行政壟斷型企業必定導致更高的社會成本，但是很難接受公立醫療體系的行政壟斷屬性同樣如此。

“免費”的誘惑堪稱利令智昏的典型。

真正吸引人的假象在於，福利體系提供了一種“花別人的錢治我的病”的幻相。

和所有欺騙性強的謊言一樣，這樣的幻相只有部分是真的。因為確實少數人可以做到“花別人的錢治我的病”，但是大部分人都是花自己的錢，而且花得更多。

“讓富人多交稅”是“花別人的錢”的幻覺來源，大部分人都覺得自己不是富人。然而，這是做不到的，因為公立福利醫療體系太貴了，註定是花大多數人的錢，而且花的都不少。

2018年美國十大富豪身家總和是5661億美元，大體相當於政府1.6萬億美元醫療福利開支的三分之一。即便把這張名單拉長到前400名富豪，總身價大約是3萬億美元。也就是說，400名富豪的總身價還不足以維持政府醫療福利兩年的支出。

理論上的極限汲取也不過如此，還能指望“富豪稅”為主體養活昂貴的福利醫療嗎？

現代社會的政府在財政汲取能力上已經登峰造極，遠超任何個人、企業，甚至整個階層。連她都嫌貴的福利醫療系統，又能找誰來替她埋單？

因此，意大利政府以昂貴的代價維護和運營的醫療福利體系，疫情衝擊之下，“優等生”的形象閃崩。

結語

數據統計的高分表現，掩蓋了發達國家醫療福利體系的真實情況。

過於依賴數據，就會被數據欺騙。

最新出爐的全國城市醫療資源排行榜，長沙每千人床位數排名第一 ，太原每千人醫生數排名第一，而上海在兩個指標上都被排除在榜單上。

也就是說上海的每千人床位數排名、每千人醫生數排名，均在全國城市三十五名之外，那麼，是不是可以得出，上海的醫療資源在全國處於中游之下的結論？

按照兩張榜單的綜合排名，太原是中國醫療資源最優的城市，這是不是符合事實呢？至少不能如此結論。複雜龐大的醫療體系不是那麼容易準確量化。

同理，被各大國際榜單青睞的意大利等高福利國家，其醫療資源水平、醫療機構運行效率、醫療科技水平真如那些排名數據顯示的那麼美好？抑或是這些影響力巨大的榜單在指標設置上多多少少都有些福利制傾向？

至少在疫情考驗之下，意大利沒有交出令人放心的答卷。

或許西班牙會更好些嗎？那是世界上每千人醫生數最高的國家，2019彭博健康國家指數的榜首。

從現有的情況看，福利制醫療只能在新加坡、安道爾這樣小國寡民的城邦式國家運行良好，這也是一個值得深思的現象。

總之，即便不能得出福利醫療制有效性的結論，至少社會大眾應該審慎地面對這一美好神話。

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