指南建議將射血分數保留心衰（HFpEF）患者的收縮壓（SBP）控制在<130 mmHg，但SBP控制對臨床結局的影響程度尚不清楚。PARAGON-HF試驗結果顯示，與纈沙坦相比，沙庫巴曲/纈沙坦並不能改善HFpEF患者的心衰再住院率和心源性死亡率，但在降低血壓方面更有效。Senthil Selvaraj博士團隊在PARAGON-HF試驗基礎上對HFpEF患者的最佳SBP值進行了探究。該結果已於3月16日發表在JACC上，並將在線上舉辦的第69屆美國心臟病學會年會（ACC 2020）上公佈。
研究方法
PARAGON-HF研究是一項國際、隨機、雙盲、平行雙臂對照試驗，比較了沙庫巴曲/纈沙坦和纈沙坦在HFpEF患者中的療效和安全性。入組患者存在心衰的症狀和體徵，在過去6個月內LVEF≥45%，NYHA II-IV級，存在結構性心臟病的證據（96%有高血壓病史）和N端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）水平升高。
本研究分析了PARAGON-HF試驗中的4795名參與者，並根據基線SBP水平按四分位數（<120 mmHg、120~129 mmHg、130~139 mmHg，≥140 mmHg）分組。主要終點設置為包含總心衰再住院和心源性死亡，以及心肌梗死、卒中、全因死亡和腎臟結局（eGFR下降≥50%，發展為終末期腎病，或因腎功能衰竭和血清肌酐加倍而死亡）的複合終點。在16周的隨訪中，評估了SBP改變與堪薩斯城心肌病調查問卷（KCCQ-OSS）評分和NT-proBNP之間的關係，並分析了沙庫巴曲/纈沙坦的降壓作用是否與其治療作用有關。
研究結果
參與者的平均年齡為73±8歲，其中52％為女性。經過多變量校正後，基線和平均SBP為120~129 mmHg時患者的風險最低。
第4周時，與纈沙坦相比，沙庫巴曲/纈沙坦使SBP降低了5.2 mmHg（95％CI：4.4~6.0），而基線SBP沒有改變。但是，沙庫巴曲/纈沙坦降低收縮壓的程度，在女性患者中（6.3 mmHg）更明顯（男性，4.0 mmHg；p=0.005）。SBP的變化與NT-proBNP的變化直接相關（p<0.001），但與KCCQ-OSS的變化（p=0.40）不相關。基線SBP並未改變沙庫巴曲/纈沙坦與主要結局之間的關係（p=0.50），並且在針對時間更新的SBP進行調整時，無論性別如何，結果仍相似。
結論
基線和平均SBP為120~129 mmHg的HFpEF患者風險最低。基線SBP並未改變沙庫巴曲/纈沙坦的治療效果，而沙庫巴曲/纈沙坦的降壓作用也並未對結局帶來影響，且與性別無關。
專家點評
來自Ochsner臨床基金會的Hector O. Ventura博士等對該項研究的結果進行了點評。他們認為這些發現為血壓控制與HFpEF的預後關係提供了一定的依據，但是否應作為治療目標，或者僅僅是由其他致病因素決定的預後指標仍不能確定。然而，可以確定的是，高血壓對HFpEF的影響是複雜的、多因素的，可能遠遠超出了簡單的血流動力學影響。
在Hector博士看來，PARAGON-HF研究人員講述了一個引人入勝的故事，既定義了藥物治療的血流動力學效應在確定臨床療效方面的潛在影響，同時概述了血壓目標作為確定臨床結果的潛在預後指標的重要作用。
參考文獻：
1. Senthil Selvaraj, Brian L. Claggett, Michael Bohm, et al. Systolic Blood Pressure, Sacubitril/Valsartan, and Cardiovascular Outcomes in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction: PARAGON-HF. JACC. March 2020.
2. Hector O. Ventura, Carl J Lavie, Mandeep R Mehra. Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: The Quest for a Blood Pressure Goal. JACC. March 2020.
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