Y徵：膝關節鏡下前內側入路的新標誌
By Gordan Gulan From Croatia
良好的入囗位置對於成功手術至關重要。根據我們的經驗，前外側入囗位置相當容易確定，因為在大多數患者中有清晰可見的標誌，即外側“軟點”（就在髕腱的外側）。但是對於新手確定前內側入囗的位置就較為困難，因為缺少顯著的體表標誌，特別是當關節內被注滿了水或者患者非常肥胖的時候。前內側入囗是主要的工作入囗，位置選擇不正確，將給後續的操作帶來巨大的麻煩。
使用記號筆繪製出髕骨內側緣，髕腱內側緣，以及脛骨平臺內側緣。
以標準方式在A區製作一個高前外側入口，並將關節鏡引入膝關節。
關節鏡檢查顯示膝關節前內側區域有一個皮膚靜脈連接，在所有患者中通常有兩條靜脈，或者少數只有一條靜脈。用手術筆標記最靠近髕腱內側緣的靜脈連接或單靜脈，用無菌手術尺測量距髕腱內側緣和脛骨平臺內緣的最短距離。之後，在關節鏡下直接觀察下，將18號針頭置入前內側入囗的最佳位置。評估代表最佳前內側門入囗位置和靜脈連接或靜脈曲線的位置關係。
70%的患者（49例）在前內側軟點區有兩支靜脈連接，30%的患者（21例）有一支靜脈向脛骨呈弧形凸起。標記的靜脈連接或靜脈曲線的最短距離為距髕腱內側緣2cm±0.3cm（範圍1.8-2.5cm），距脛骨內側平臺可觸緣1cm±0.1cm（範1-1.5cm）。在單靜脈的情況下，我們觀察到曲線的位置對應於雙靜脈患者的靜脈連接位置。在靜脈連接的情況下，由關節鏡照明形成的圓圈顯示它類似於倒字母Y，這就是為什麼它因此被命名為“Y徵”。
在所有的病人中，當針頭在靜脈連接處的遠端和內側，或者在單靜脈病人的靜脈曲線上，針頭在關節內就位於半月板的正上方，而不會損傷骨頭或關節面。
在40%的患者（28名患者）中，針的位置稍微被糾正（稍微在內側或外側重新定位），以獲得關節內的最佳位置。糾正在關節鏡下進行。
在我們的研究組中，我們發現在前內側入囗區域，所有患者都很容易看到皮膚靜脈連接或有明顯曲線的單一靜脈。無論出現哪種情況，它們的位置相對於髕腱和脛骨內側髁的內側邊界都是相當恆定的，膝關節fexion在70°到80°之間。
文獻中很好地描述了前內側入囗的定位技術，使用關節鏡將入囗直接置於視野下，同時觸碰所需的前內側入口部位。一旦找到所需的位置，就應該引入針頭來驗證位置。然而，我們觀察到，初學者經常在定位這個問題上掙扎，即使在成功地觸碰到軟點之後。我們注意到，在確定最佳前內側定位點之前，受訓者通常會用針頭多次擊中骨頭、半月板或軟骨，可能對結構，特別是軟骨造成損傷。
我們發現“Y”徵與觸診相結合的使用，作為針前內直視術中探針放置的新標誌，是非常有益的入口位置。事實上，當針頭插入“Y”徵（靜脈連接或靜脈曲度）中心附近時，100%的病例在第一次嘗試時將針頭置於關節內，而不損傷關節內結構，這一點非常重要。在40%的病例中，關節內病變只需輕微的位置調整，這是在關節鏡直視下完成的，不會對軟骨或骨骼造成任何後續損傷。當將前內側入囗定位在“Y”標誌的內側面和下方作為標誌時，我們發現前內側入囗的水平位置比文獻報道的距離髕韌帶內側邊緣稍遠（2比1釐米）。這對初學者也有幫助，因為在這種情況下，手術器械的手柄彼此相距較遠，這有助於應用關節鏡的三角測量原理以及隨後在關節內的方位。
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