如果重大疾病条款的统一标准变了


如果重大疾病条款的统一标准变了


新的重疾表预计明年更新,如果重疾种类变化,已经持有的重疾险保单会自动变化,还是不变呢?


保险行业"重大疾病"的定义一直引用于《重大疾病保险的疾病定义使用规范》,但这个规范自2007年开始使用,目前已执行10余年。


近期,保险行业协会已开始开展《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的更新工作。后续保单将可能采用新的格式条款。


而既往保单也可能产生一些变化。


我们整理了一些相关的知识,希望能给与大家一些参考。


我们先简单认识一下《重大疾病保险的疾病定义使用规范》


保险业关于重大疾病的条款目前有且只有一个,就是中国保险行业协会与中国医师协会共同制定,并于2007年下发的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(以下简称规《规范》)。


《规范》中对中国保险业近十年来的重大疾病条款做了三项重点要求:

1. 保险公司将产品定名为重大疾病保险,且保险期间主要为成年人(十八周岁以上)阶段的,该产品保障的疾病范围应当包括恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)、重大器官移植术或造血干细胞移植术、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)等六种疾病。


2. 除此六种疾病外,对于《规范》疾病范围以内的其它疾病种类,保险公司可以选择使用;同时,上述疾病应当使用《规范》的疾病名称和疾病定义。


3. 重大疾病保险的除外责任不能超过以下范畴: (1)投保人、受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害; (2)被保险人故意自伤、故意犯罪或拒捕; (3)被保险人服用、吸食或注射毒品; (4)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车; (5)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病; (6)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱; (7)核爆炸、核辐射或核污染; (8)遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常。

总的来讲,重大疾病保险的疾病定义使用规范设计的初衷是为了避免各家保险公司产品差异让消费者无法理解而设置的强制性要求。


01

甲状腺癌,违背重疾险原理的病种


重大疾病的发生,对被保险人可能造成三重损失:

1. 发生重大疾病后,被保险人需要较高的医疗费用;

2. 发生重大疾病后,被保险人可能需要较高的继续治疗费用;

3. 发生重大疾病后,被保险人可能失去工作机会,影响家庭收入来源。


目前,市场上火热销售的百万医疗保险就可分担重大疾病的第一类损失,适当地购买百万医疗产品,就可适当减少重大疾病保险的保额。


在百万医疗的风险分流下,重疾险对后续治疗及失能的保障功能就进一步突出了。


因此近些年,甲状腺癌成了重疾险的一个"bug"。对于转移风险极低的甲状腺乳头状癌,医疗费用其实并不高,手术切除后也不会造成工作失能。虽然从定义上是癌症,但是风险与其他的重大疾病并不在一个水平。


有一些消费者在发现高分级的甲状腺结节后不实告知投保保险公司免体检的低保额重疾险,,这样做短期看确实可以获得一些蝇头小利,但反过来同时也失去了获取对未来真正的重大疾病保障的机会。


02

修订《重大疾病保险的疾病定义使用规范》是以消费者利益为核心


上面我们说过了,第一版《规范》的设计初衷就是为了防止保险公司条款不同导致消费者无法理解其中差异。新版的《规范》也一定是以消费者的利益为出发点。


在现行的《规范》中有这样一条规定:"5.2本规范自发布之日起施行。2007年8月1日后,保险公司签订的保险期间主要为成年人(十八周岁以上)阶段的重大疾病保险合同应当符合本规范。对本规范施行前已经签订的重大疾病保险合同,保险公司要做好相关服务工作。"


也就是说,《规范》的下发并未明确原有保险合同应如何处理。

但根据《保险法》第三十条:"采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。"


也就是说,如果有引得《规范》下发,消费者的利益至少不会受损,还可能会获得一些优待。


03

投保前如实告知的消费者无须担心条款变化


根据保险行业的历史习惯来看,如果真的有新版《规范》下发,保险公司的产品更新前都可能会有一波因"停售"带来的消费潮。


但是,我们提醒消费者,保险公司产品的变化,同时也对应着费率的变化。保障少了,费率一定会低,保障多了,费率也一定会高。如果不是知道自己已经得了重大疾病的消费者,完全没有必要强行投保一份老版本的重疾险。


况且,随着保险公司在甲状腺乳头状癌上的赔付率越来越高,很多保险公司已强制要求客户体检甲状腺彩超了。因不实告知而获利的可能性也越来越低。


总的来讲,《规范》未来的更新不会影响消费者已投保的合同的合法权益。

且消费者也无须为此担忧,因为一旦保险条款真的有了两种以上的解释,人民法院会支持消费者的利益。


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