很多人抗拒保險,在他們看來:
保險,買時容易,賠時難。
我相信,有這種觀點的人不在少數。說實話,我在踏入這個行業前,對保險公司印象也不好。直到我在這個行業摸爬滾打這麼多年,才理解保險行業存在的邏輯和價值。
保險業是個歷史悠久的行業,存在上百年是有它的道理的。
試想一下,如果保險公司在收了保費後,理賠時以各種藉口拒賠,那這個行業是不可能繁榮發展至今的。
我曾經在文章中提過保險公司每年都會發布理賠報告。
其中,有一個指標,叫做「理賠獲賠率」。
總體來看,保險公司的理賠獲賠率還是非常高的,平均可以達到98%以上。而且,大小公司之間的理賠獲賠率並沒有什麼差別。
所以,不要再說什麼大公司理賠更好這類的鬼話了。
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最近,眾安保險在其官微上發佈了一篇《百萬醫療險6大拒賠原因,眾安理賠數據告訴你》的文章。
文章一開頭,就立場鮮明地說:「沒有無緣無故的拒賠,所有賠付結果都是按照正常的理賠流程得出結論的」。
作為一家互聯網保險公司,眾安拳頭產品——「尊享e生」估計很多朋友有知道,甚至買過。
這款產品自15年上市以來,經歷了十幾次的升級迭代,惠及幾百萬消費者。一直以來,它都是我力薦的險種之一。
然而,樹大自然招風。
網上不乏一些抨擊眾安百萬醫療險理賠難的文章。很多用戶也經常把這些文章轉發給我,讓我評論評論。
我說:「好事不出門,壞事傳千里」。
你看有多少人順利拿到賠款後,會在網上各種寫表揚信的?只有拒保險公司拒賠了,覺得不公,才會在網上大肆抨擊保險公司。
眾安心裡覺得挺無辜,覺得有必要把這事說清楚。於是乎,就有了剛才提到的那篇文章。
我看完眾安公佈的常見拒賠原因後,我的感受是:大部分拒賠,其實主要是因為自己對這款產品不夠了解。
一起來看看這些拒賠原因吧。
常見拒賠原因TOP1:不在保障範圍內。
這一條,就是典型的由於對保障責任不瞭解造成的。
比如,明明保的是住院,你卻拿門急診發票來申請報銷,賠你才怪。
尊享e生百萬醫療的主要保障範圍是:住院醫療、特殊門診、門診手術、住院前7後30日門急診。
所以,普通門急診、不在住院前7日或後30日的門急診,都是不能報銷的。這一點,大家一定要有概念。
常見拒賠原因TOP2:既往症。
百萬醫療對「既往症」都是免責的。去看下你們手裡的合同,免責條款都會明確規定既往症不賠的。
很多人可能對既往症的概念有些模糊,我們看看條款中的既往症定義:
它是指,投保前罹患的被保人已知或應知的疾病,包括:
2,已明確診斷,治療後症狀未完全消失,有間斷用藥情況;
3,未明確診斷,但症狀或體徵明顯且持續存在,以普通人常識應當知曉。
很多人以為,只要「健康告知」通過了,以後不管得什麼病,百萬醫療險都可以報銷。
事實並非如此,即便通過了健康告知,百萬醫療險對既往症依然是不賠的。
曾經,支付寶好醫保的健康告知非常寬鬆,連乳腺結節和甲狀腺結節都不問詢。
很多有這類健康異常的朋友,投保好醫保後,以為未來因乳腺或甲狀腺疾病導致的住院治療也可以報銷,但他們忽略了條款中關於既往症的免責約定。
常見拒賠原因TOP3:等待期內出險。
保險公司為什麼要設置「等待期」呢?
主要是為了避免一些別有用心的客戶「帶病投保」,投保後立即就醫並向保險公司索賠。這種行為,用行業術語來說,叫做「逆選擇」。
為了降低客戶的逆選擇風險,對於健康類保險,保險公司都會設置一定的等待期:醫療險等待期通常為30天,重疾、壽險等待期通常為90天或180天。
投保後,如果在等待期內出險,保險公司是無需賠償的。只有等待期後發生的保險事故,保險公司才賠。
尊享e生百萬醫療險的疾病等待期是30天。所以,如果投保後30天內因為疾病原因導致的住院,保險公司有權拒賠。合情、合理,更合法!
想想看,這一條拒賠原因,是不是也是因為不太瞭解產品規則而導致的?
常見拒賠原因TOP4:未如實告知。
《保險法》第十六條明確規定:
訂立保險合同,保險人就保險標的或者被保人的有關情況提出詢問的,投保人應當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行如實告知義務,足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的,保險人有權解除合同……
投保人故意不履行如實告知義務的,保險人對於合同解除前發生的保險事故,不承擔賠償或給付保險金的責任,並不退還保險費。如實告知,是我們每一位投保人應盡的義務。那麼應該如實告知些什麼呢?
大家在買保險時,都會有一份「健康問卷」。無論線下還是網絡投保,都少不了這一項。
我們需要做的,就是逐條看這些健康問題,問什麼就告知什麼,不問的不需告知。不需事無鉅細地將個人所有病史、健康異常通通告知保險公司。
但是,對於在健康問卷中明確問到的問題,如果故意隱瞞不告知,未來保險公司在理賠調查時查到的話,是有權拒賠的。
常見拒賠原因TOP5:非合同保障期間。
這一條我都懶得說了。尊享e生百萬醫療的保障期限只有1年,只有在保障期內發生的保險事故,才在該產品的保障範圍內。
常見拒賠原因TOP6:責任免除不賠。
關於「責任免除」這一條,我估計爭議挺多的。
以尊享e生2019款為例,它的免責條款共有7條,每一條都有很多文字。我僅摘要前4條供大家參考:
除了前面提到的既往症不賠外,還有很多免責約定,比如:孕產相關、牙科疾病、視力矯正手術等,都是不在保障範圍內的。
很多人可能會認為保險公司也太狡猾了,這也不賠,那也不賠。
但其實,這是存在一定道理的。
懷孕,並非疾病。絕大多數情況下,它是一種有準備、有計劃的結果,並非不可預知的風險事件。如果孕產和分娩的費用都能報銷的話,我相信所有準備要寶寶的家庭,都會買上一份百萬醫療險。
只需要幾百元保費,就能報銷全部的孕產花費,這買賣太划算了吧。但對於保險公司而言,就屬於典型的「包賠」的生意了,保險公司並不是傻子好嘛。
而像牙科疾病呢,逆選擇的風險比較高。因為牙齒出問題了,買一份醫療險,熬過30天的等待期再去治療,並不難,是可以熬的。
所以這類可以
「拖延治療」的疾病項目,通常也會被保險公司剔除掉。諸如此類,不在這裡展開了。
所以,買保險前,不僅需要了解它都保什麼,也需要清楚它不保什麼。
常見0賠付原因:自付金額未達免賠額。
最後,還要特別說下百萬醫療險的一個特殊之處。
那就是,百萬醫療險通常都有「1萬元免賠額」。眾安尊享e生就是這樣,對於免額額的算法,條款約定:
被保人通過社保或公費醫療獲得的補償,不可用於抵扣免賠。但從其他途徑已獲得的補償,可以用於抵扣免賠額。
舉個例子。客戶住院花費10萬,社保報銷5萬,剩餘5萬。這種情況下,需扣減1萬元免賠後,保險公司報銷剩餘的4萬元。
如果社保報銷後,客戶通過公司給上的團險報銷了2萬。那麼,剩下的3萬,百萬醫療險可100%報銷,不需再扣減1萬免賠額了。
因為免賠額的緣故,有些住院費不高的理賠,經社保報銷後,自付額低於1萬元。按條款規定,低於1萬元免賠額的部分,是不予賠付的。
就像下面這個案例,客戶住院花費1.4萬,社保報了8600,自付5400。由於社保報銷額不能抵扣免賠,所以最終賠款為0。
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保險,永遠都是充滿善意的存在。它的本質就是「人人為我,我為人人」。
之所以大眾對保險印象不好,很大程度上和對產品不夠了解有很大關係。我這麼說,並非是在幫保險公司「洗白」。
保險是比較複雜的金融商品,一般人是很難看懂其條款的。
這就需要專業的保險銷售人員,在銷售過程中,詳細清晰地向客戶介紹產品的關鍵信息,包括:保障責任、等待期、免責項目、健康告知等等。
而過去這麼多年,保險行業粗放式發展,缺乏有效監管。
保險代理人為最大化個人利益,在銷售過程中,充滿著太多的誤導、忽悠甚至欺詐,從而為未來的理賠留下了數不清的隱患。
所以,我們在購置保險前,一定要儘量做到對產品有足夠的瞭解,同時做好健康告知。只要做好了這些,就不必擔心未來的理賠糾紛發生在你的身上。
踏踏實實的投保,安安心心的理賠。
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