DVT患者需长期抗凝，临床试验已证实艾多沙班的优选地位。
2002年，静脉间接Xa因子抑制剂的问世标志着抗凝药物的发展进入了单靶点时代。相比传统的维生素K抑制剂（华法林），单靶点抗凝药具有安全、有效、直接且用药更方便的优势。如今，新型口服抗凝药（NOACs）已经被写入各大指南，影响每一个需要服用抗凝药物患者的用药选择。
但在诸多NOACs中是否存在优选药物呢？在2月的最后一场青年演说家中，来自海军军医大学附属长海医院血管外科的陆清声主任医师，就深静脉血栓（DVT）患者长期抗凝治疗中不同NOACs的差异进行了分析和讲解。一同参与本次直播的还有海军军医大学附属第一医院血管外科主任医师包俊敏以及首都医科大学附属北京朝阳医院血管外科主任医师张望德。
01 DVT患者要抗凝，
更要长期抗凝
静脉血栓栓塞症（VTE）包括DVT和肺栓塞（PE），是指血液在静脉内不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞。它是外科围手术期死亡的主要原因之一，也是院内非预期死亡的重要原因。
针对急性DVT的治疗有多种，包括抗凝、溶栓、手术取栓和下腔静脉滤器植入。但由于急性期后患者的高凝因素并不会因手术或溶栓而消失，抗凝作为DVT的基本治疗方案必须长期维持。
中国《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》指出：在抗凝用药方面，DVT早期治疗可采用普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、直接IIa因子抑制剂（如阿加曲班、达比加群）、间接Xa因子抑制剂（如磺达肝癸钠）、VKA（如华法林）、直接Xa因子抑制剂（如艾多沙班）；但在长期治疗中，建议对不伴有肿瘤的下肢DVT或PE使用VKA或NOACs（如艾多沙班）。其中，继发于手术或一过性危险因素的出发患者应采用抗凝治疗3月，无诱因的初发或复发患者应在抗凝3月后延长抗凝治疗。
除《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》外，《美国胸科医师学会抗栓指南第九版》（ACCP9）也建议首次发作的无原因近端DVT或PE，出血风险低危或中危、无原因的VTE二次发作，出血风险低危或中危以及VTE肿瘤患者，延长抗凝治疗时间以预防血栓复发。
0 同为NOACs，
艾多沙班更适合DVT患者！
NOACs具备诸多优势，也让VTE患者有了新的药物选择。但面对靶点不尽相同、药代动力学各异的NOACs，哪一种更适合DVT患者使用呢？一起来看下Hokusai-VTE研究！
Hokusai-VTE是一项针对确诊VTE患者的随机、双盲、双模拟、事件驱动的Ⅲ期临床研究，也是迄今为止规模最大的单一VTE研究。共纳入了8292 位患者，涉及37个国家，包含439个中心，旨在评估艾多沙班治疗症状性VTE的效果。
此项研究治疗时间灵活（用药时长视患者情况而定，在3-12月之间），给药方案个体化[对基线时肌酐清除率为30-50 mL/min、体重≤60 kg，同时服用有效P-糖蛋白（P-gp） 抑制剂；或在研究过程中肌酐清除率为30-50 mL/min 且较基线期相比下降>20 mL/min、体重≤60 kg 且较基线期相比下降 >10%，同时服用有效P-gp 抑制剂患者予以艾多沙班30mg qd治疗，其余情况按艾多沙班60mg qd给药]，但对所有患者都进行了为期12个月的随访。
研究的主要有效性终点为症状复发性VTE，主要安全性终点为临床相关出血。结果证实，研究达到了主要有效性结果，即艾多沙班组症状性VTE复发非劣于华法林。
更值得注意的是，在体弱患者以及存在恶性肿瘤病史人群中，艾多沙班优于华法林；在安全性方面，艾多沙班可显著降低临床相关出血（HR 0.81，95%CI 0.71–0.94)。
至此，Hokusai-VTE证实艾多沙班应用与预防复发性VTE（主要有效性终点）的标准治疗方法相比，显示非劣效且可显著降低临床相关出血（主要安全性终点），具有统计学意义。
此外，研究结果在艾多沙班60 mg qd使用人群以及30 mg qd使用人群中结论一致，不因患者肾功能或伴随用药差异而改变。
目前，DVT患者长期抗凝已成为多部权威指南/共识的一致意见。而NOACs具有安全、有效、直接且用药更方便的优势，而根据研究结果所示，艾多沙班是DVT患者抗凝的优选方案，具有安全性和有效性明确、治疗方案贴近临床、应用简化等优势。
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互 动 时 间
Q1：DVT 患者长期抗凝的时限，需要抗凝多长时间？是三个月、半年、一年还是两年？停止抗凝的指标是什么？
长期抗凝治疗必须个体化，主要考虑病因和出血风险
已有相当多证据证明长期抗凝VTE患者的复发风险更低，因此也受到了指南的推荐，但具体应延到多长仍需要考虑患者因素来综合决策。
导致DVT的根本病因和血栓位置都对抗凝时长有影响，对于一过性高凝（如妊娠、外伤）和肢体远端血栓的患者，3个月抗凝即可满足临床需要；但对于血栓发生在近端的、经过介入处理的患者，即使高凝因素是一过性的也应该延长抗凝时间，如3-6个月。对于无明显诱因以及伴随肿瘤的患者，至少应该延长至6个月；对于DVT复发且伴随肿瘤患者则应采用更长时间，一年、甚至长达两年的抗凝策略，但具体时长仍需要通过评估患者的风险获益来综合决定。
在停药的问题上，目前尚无定论应以何作为停药指标，个人认为应保持与患者的联系并定期随访与抗凝时长一样做到个体化停药。
停药也需个体化，足疗程后观察D-二聚体水平以及变化趋势可作为停药参考
我与包教授的观点相同，所谓长期并不能一概而论。若患者为手术或一过性的非手术因素引起的孤立性DVT或肺栓塞患者，且有低-中出血风险者，以及复发DVT且低-中出血风险患者，可以适当延长抗凝治疗。
但若以上两类患者出血风险高，则应抗凝3个月。患肿瘤的DVT患者与上述两类患者同理，应同时评估出血风险后综合考虑。指南并未对停止抗凝指标做出推荐，因此我认为应根据患者个体因素来决定，如对于非肿瘤患者在抗凝治疗足疗程后停药1个月内D-二聚体均正常，且无升高趋势则可以考虑停药。
Q2：在长期使用艾多沙班抗凝时，哪一类患者必须用60 mg，哪一类患者只需用30 mg，在不同的时间段上有无差异？
用药剂量全程一致，但特殊人群需减量
目前艾多沙班有两个规格，即30 mg和60 mg。对于常规病人来讲，在抗凝全程中都应使用60 mg，不需要做剂量调整。但对于满足如下三个条件的病人应减量，使用30 mg剂型。即中度或重度肾损害[肌酐清除率（CrCL）15～50 mL/min）]、低体重（≤ 60 kg）、与P-gp抑制剂联合用药：如环孢素、决奈达隆、红霉素或酮康唑。
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