DVT患者需長期抗凝，臨床試驗已證實艾多沙班的優選地位。
2002年，靜脈間接Xa因子抑制劑的問世標誌著抗凝藥物的發展進入了單靶點時代。相比傳統的維生素K抑制劑（華法林），單靶點抗凝藥具有安全、有效、直接且用藥更方便的優勢。如今，新型口服抗凝藥（NOACs）已經被寫入各大指南，影響每一個需要服用抗凝藥物患者的用藥選擇。
但在諸多NOACs中是否存在優選藥物呢？在2月的最後一場青年演說家中，來自海軍軍醫大學附屬長海醫院血管外科的陸清聲主任醫師，就深靜脈血栓（DVT）患者長期抗凝治療中不同NOACs的差異進行了分析和講解。一同參與本次直播的還有海軍軍醫大學附屬第一醫院血管外科主任醫師包俊敏以及首都醫科大學附屬北京朝陽醫院血管外科主任醫師張望德。
01 DVT患者要抗凝，
更要長期抗凝
靜脈血栓栓塞症（VTE）包括DVT和肺栓塞（PE），是指血液在靜脈內不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞。它是外科圍手術期死亡的主要原因之一，也是院內非預期死亡的重要原因。
針對急性DVT的治療有多種，包括抗凝、溶栓、手術取栓和下腔靜脈濾器植入。但由於急性期後患者的高凝因素並不會因手術或溶栓而消失，抗凝作為DVT的基本治療方案必須長期維持。
中國《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》指出：在抗凝用藥方面，DVT早期治療可採用普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、直接IIa因子抑制劑（如阿加曲班、達比加群）、間接Xa因子抑制劑（如磺達肝癸鈉）、VKA（如華法林）、直接Xa因子抑制劑（如艾多沙班）；但在長期治療中，建議對不伴有腫瘤的下肢DVT或PE使用VKA或NOACs（如艾多沙班）。其中，繼發於手術或一過性危險因素的出發患者應採用抗凝治療3月，無誘因的初發或復發患者應在抗凝3月後延長抗凝治療。
除《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》外，《美國胸科醫師學會抗栓指南第九版》（ACCP9）也建議首次發作的無原因近端DVT或PE，出血風險低危或中危、無原因的VTE二次發作，出血風險低危或中危以及VTE腫瘤患者，延長抗凝治療時間以預防血栓復發。
0 同為NOACs，
艾多沙班更適合DVT患者！
NOACs具備諸多優勢，也讓VTE患者有了新的藥物選擇。但面對靶點不盡相同、藥代動力學各異的NOACs，哪一種更適合DVT患者使用呢？一起來看下Hokusai-VTE研究！
Hokusai-VTE是一項針對確診VTE患者的隨機、雙盲、雙模擬、事件驅動的Ⅲ期臨床研究，也是迄今為止規模最大的單一VTE研究。共納入了8292 位患者，涉及37個國家，包含439箇中心，旨在評估艾多沙班治療症狀性VTE的效果。
此項研究治療時間靈活（用藥時長視患者情況而定，在3-12月之間），給藥方案個體化[對基線時肌酐清除率為30-50 mL/min、體重≤60 kg，同時服用有效P-糖蛋白（P-gp） 抑制劑；或在研究過程中肌酐清除率為30-50 mL/min 且較基線期相比下降>20 mL/min、體重≤60 kg 且較基線期相比下降 >10%，同時服用有效P-gp 抑制劑患者予以艾多沙班30mg qd治療，其餘情況按艾多沙班60mg qd給藥]，但對所有患者都進行了為期12個月的隨訪。
研究的主要有效性終點為症狀複發性VTE，主要安全性終點為臨床相關出血。結果證實，研究達到了主要有效性結果，即艾多沙班組症狀性VTE復發非劣於華法林。
更值得注意的是，在體弱患者以及存在惡性腫瘤病史人群中，艾多沙班優於華法林；在安全性方面，艾多沙班可顯著降低臨床相關出血（HR 0.81，95%CI 0.71–0.94)。
至此，Hokusai-VTE證實艾多沙班應用與預防複發性VTE（主要有效性終點）的標準治療方法相比，顯示非劣效且可顯著降低臨床相關出血（主要安全性終點），具有統計學意義。
此外，研究結果在艾多沙班60 mg qd使用人群以及30 mg qd使用人群中結論一致，不因患者腎功能或伴隨用藥差異而改變。
目前，DVT患者長期抗凝已成為多部權威指南/共識的一致意見。而NOACs具有安全、有效、直接且用藥更方便的優勢，而根據研究結果所示，艾多沙班是DVT患者抗凝的優選方案，具有安全性和有效性明確、治療方案貼近臨床、應用簡化等優勢。
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Q1：DVT 患者長期抗凝的時限，需要抗凝多長時間？是三個月、半年、一年還是兩年？停止抗凝的指標是什麼？
長期抗凝治療必須個體化，主要考慮病因和出血風險
已有相當多證據證明長期抗凝VTE患者的復發風險更低，因此也受到了指南的推薦，但具體應延到多長仍需要考慮患者因素來綜合決策。
導致DVT的根本病因和血栓位置都對抗凝時長有影響，對於一過性高凝（如妊娠、外傷）和肢體遠端血栓的患者，3個月抗凝即可滿足臨床需要；但對於血栓發生在近端的、經過介入處理的患者，即使高凝因素是一過性的也應該延長抗凝時間，如3-6個月。對於無明顯誘因以及伴隨腫瘤的患者，至少應該延長至6個月；對於DVT復發且伴隨腫瘤患者則應採用更長時間，一年、甚至長達兩年的抗凝策略，但具體時長仍需要通過評估患者的風險獲益來綜合決定。
在停藥的問題上，目前尚無定論應以何作為停藥指標，個人認為應保持與患者的聯繫並定期隨訪與抗凝時長一樣做到個體化停藥。
停藥也需個體化，足療程後觀察D-二聚體水平以及變化趨勢可作為停藥參考
我與包教授的觀點相同，所謂長期並不能一概而論。若患者為手術或一過性的非手術因素引起的孤立性DVT或肺栓塞患者，且有低-中出血風險者，以及復發DVT且低-中出血風險患者，可以適當延長抗凝治療。
但若以上兩類患者出血風險高，則應抗凝3個月。患腫瘤的DVT患者與上述兩類患者同理，應同時評估出血風險後綜合考慮。指南並未對停止抗凝指標做出推薦，因此我認為應根據患者個體因素來決定，如對於非腫瘤患者在抗凝治療足療程後停藥1個月內D-二聚體均正常，且無升高趨勢則可以考慮停藥。
Q2：在長期使用艾多沙班抗凝時，哪一類患者必須用60 mg，哪一類患者只需用30 mg，在不同的時間段上有無差異？
用藥劑量全程一致，但特殊人群需減量
目前艾多沙班有兩個規格，即30 mg和60 mg。對於常規病人來講，在抗凝全程中都應使用60 mg，不需要做劑量調整。但對於滿足如下三個條件的病人應減量，使用30 mg劑型。即中度或重度腎損害[肌酐清除率（CrCL）15～50 mL/min）]、低體重（≤ 60 kg）、與P-gp抑制劑聯合用藥：如環孢素、決奈達隆、紅黴素或酮康唑。
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